wniosek o rejestrację pojazdu

Uwagi urzędowe: (wypełnia urząd)
Nr rej...........................................................................
PC...........................................................................DR...................................................................
NL...........................................................................NK...................................................................
STAROSTWO POWIATOWE
W RADZIEJOWIE
Ul. Kościuszki 17, 88-200 Radziejów
KP.................................................................................
Data..............................................................................
O.T.K.5410.__________._________.2013._______________
Radziejów, dnia __________________________
Dane właściciela:
Współwłaściciel/e
………………………………………………………………………………............
………………………………………………………………………………..........
Nazwisko, imię (nazwa)
Nazwisko, imię (nazwa)
..........................................................................................................................
........................................................................................................................
adres / siedziba
adres / siedziba
………………………………………………………………………………............
……………………………………………………………………………..............
kod pocztowy, poczta
kod pocztowy, poczta
PESEL lub REGON
PESEL lub REGON
……………………………………………………………………………………….
telefon kontaktowy / adres e-mail
WNIOSEK
O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ I WYREJESTROWANIE POJAZDU
Wnoszę o rejestrację / czasową rejestrację w celu …………………………………………………………………
………………………………………………………….. / wyrejestrowanie** następującego pojazdu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
rodzaj i przeznaczenie ……………………………………………..………………………………………………………...
marka, typ, model ………………………………………………………………………………………………………………
rok produkcji ……………………………………………………………………………………………………………….........
numer identyfik. VIN - nr nadwozia – podwozia …………………………………………………………….........
dotychczasowy numer rejestracyjny …………………………………………………………………………………..
numer karty pojazdu ………………………………………………………………………………………………………….
kolor
pojazdu
……………………………………………………………………………………………………………….........
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
4. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
5. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
6. …………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Wnoszę o wydanie tablic rejestr. indywidual. o następującym wyróżniku pojazdu: ___
___ ___ ___ ___***
___________________________________________
(podpis właściciela)
*
**
***
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca. Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają
ustalonego nr PESEL
Niepotrzebne skreślić
Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.