MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI

……………………………………
……………………
.( Nr w rejestrze MUP – wypełnia Urząd )
( miejscowość, data
)
MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
podjęcia działalności gospodarczej
Uwaga:
-Przed przystąpieniem do wypełniania wniosku prosimy o zapoznanie się z Kryteriami Miejskiego
Urzędu Pracy w Kielcach w sprawie dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej
1. Dane Wnioskodawcy:
- Imię i nazwisko:………………………………………………………………………….
- PESEL 
- Data i miejsce urodzenia: …………………………………………………………………..
- NIP: -- -
- Adres miejsca zamieszkania:….……………………………………………………………..
- Adres pobytu tymczasowego:……………………………………………………………….
-Adres do korespondencji:………………………………………………………………….....
- Telefon:………………………………………………………………………………………
2. Kwota wnioskowanego dofinansowania ………………………………………..
w tym:
- zakupy:…………………………………………………………………………………………
- usługi: ………………………………………………………………………………………….
- usługi i materiały reklamowe: …………………………………………………………………..
- koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności
gospodarczej……………………………………………………………………………………
3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków*:
- poręczenie;
- weksel z poręczeniem wekslowym (aval);
- zastaw na prawach lub rzeczach;
- gwarancja bankowa;
- blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym;
- akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.
*odpowiednie podkreślić
4. Planowany rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca
2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015 , poz. 584 z późn. zm. )
………………………...…………………………………………………………………….
5. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją
Działalności (PKD z 2007): -………………………………………………..
……….………………………………………………………………………………………..
1
6.Informacja o siedzibie, miejscu wykonywania planowanej działalności gospodarczej, miejscu
przechowywania narzędzi zakupionych w ramach planowanej działalności gospodarczej (adres) oraz
rodzaj tytułu prawnego do lokalu, nieruchomości:
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
adres zakładu głównego (siedziba):
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..………………………………………………….
adres wykonywania działalności:
………………………………………………………………………………………………
…………...…………………………………………………………………………………
miejsce przechowywania środków trwałych, maszyn, urządzeń - adres
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
( na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty lub oświadczenia, o których mowa w §3 ust. 3 pkt. 1. „Kryteriów…”)
7. Stan zadłużenia Wnioskodawcy:
- wobec Skarbu Państwa:………………………………………………………………..
- wobec innych osób prawnych i fizycznych:…………………………………………...
8. Posiadane uprawnienia zawodowe i zezwolenia wymagane do prowadzenia działalności
gospodarczej (licencje, koncesje, zezwolenia itp.):……..............................................................
.....................................................................................................................................................
9. Czy Wnioskodawca prowadził(a) w przeszłości działalność gospodarczą TAK / NIE*
(* odpowiednie podkreślić)
Jeżeli tak, to proszę podać:
-okres prowadzenia działalności od dnia ……….................... do dnia………………..........
-rodzaj działalności ..………………………........................……….……………………….
10. Czy Wnioskodawca posiadał wpis do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12
miesięcy
bezpośrednio
poprzedzających
dzień
złożenia
wniosku:
…………………………………………………………………………………………….
11. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków pomocy publicznej: TAK / NIE*
(* odpowiednie podkreślić)
……………………………………..
( czytelny podpis Wnioskodawcy )
2
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Podstawa prawna żądania oświadczeń: art. 220 kpa w związku z §6 ust 3 pkt 1-6, §6 ust 4, §7 ust 1 pkt. 2 lit
a-c rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie
dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U.
z 2015, poz. 1041 ).
Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 w związku z art. 233 § 6
Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy oświadczam, że:
1. dane zawarte w złożonym przeze mnie wniosku są prawdziwe,
2. nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych
środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub
przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
3. nie posiadam i nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej *
4. posiadam/posiadałem wpis do ewidencji działalności gospodarczej i oświadczam, że
zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co
najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku *,
5. nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. –Kodeks karny
(Dz.U. z 1997, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r.
o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( t.j.
Dz. U. z 2015, poz. 1212 z późn. zm.).
6. nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie
jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej,
7. w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed
dniem złożenia wniosku nie otrzymałem* pomocy de minimis / otrzymałem* pomoc de
minimis w wysokości …………………………………….....................................,
8. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:
- nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub
innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu
Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy,
- nie przerwałem z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania,
udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art.
62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej
w ustawie,
- po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace
społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie,
9. spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1 ) - w okresie 3
lat podatkowych pomoc de minimis nie przekroczyła równowartości kwoty 200 000 euro,
w sektorze transportu drogowego towarów w okresie 3 lat podatkowych nie przekroczyła
równowartości kwoty 100 000 euro,
10. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r.
w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie
działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. 2015, poz. 1041 ).
………………………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
*
odpowiednie podkreślić
3
Oświadczam, że
1. zapoznałem się z treścią Kryteriów w sprawie dofinansowania podjęcia działalności
gospodarczej obowiązujących w Miejskim Urzędzie Pracy w Kielcach,
2. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, a zakupione z otrzymanych
środków sprzęt i urządzenia będą służyć planowanej przeze mnie działalności gospodarczej
3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia
działalności gospodarczej,
4. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej
rozpoczęcia oraz niezłożenia w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.
………………………………
( czytelny podpis Wnioskodawcy )
Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 października 1997 o ochronie danych osobowych
( t.j. Dz. U. z 2015, poz.2135 ).
………………………………
( czytelny podpis Wnioskodawcy )
Załączniki wymagane do wniosku:
I
Załączniki do wniosku:
1. Oświadczenia: Wnioskodawcy i współmałżonka (Załącznik Nr 1);
2. Zgoda Współmałżonka na ubieganie się Wnioskodawcy o środki na podjęcie działalności
gospodarczej (Załącznik Nr 1);
3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania
(Załącznik Nr 2);
4. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania (Załącznik Nr 3);
5. Uzasadnienie zakupów (Załącznik Nr 4);
6. Opis przedsięwzięcia (Załącznik Nr 5);
7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik
Nr 6) – do pobrania ze strony Urzędu www.mup.kielce.pl w zakładce „Dla pracodawców
i przedsiębiorców” – dokumenty do pobrania.
II Dokumenty - niezbędne do oceny spełnienia wymogów formalnych
wniosku wskazane w §3, ust. 3 „Kryteriów…”.
Dokumenty załączone do wniosku należy przedłożyć w oryginale lub notarialnie poświadczone
za zgodność z oryginałem ich kserokopie, ewentualnie kserokopie wraz z oryginałami do wglądu
dla pracownika urzędu przyjmującego dokument.
4
Załącznik Nr 1
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko...........................................................................................................................................
Imiona rodziców.........................................................................................................................................
Stan cywilny: panna/kawaler wdowa/wdowiec* rozwiedziony/rozwiedziona* mężatka/żonaty
(odpowiednie podkreślić) *załączyć odpowiednie dokumenty
Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej/posiadam rozdzielność majątkową*
(odpowiednie podkreślić )*załączyć odpowiednie dokumenty
Dowód osobisty /seria, nr, data i m-ce wydania/-.....................................
....................................................................................................................................................................
Stan majątkowy/ podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/...................................................................
....................................................................................................................................................................
(podać wartość)
OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA
Imię i nazwisko.........................................................................................................................................
Imiona rodziców.......................................................................................................................................
Adres........................................................................................................................................................
NIP: ---
PESEL

Czy prowadzi działalność gospodarczą…………………………………………………………………
Dokument uprawniający do prowadzenia działalności………............................................................
Czy aktualnie lub w okresie ostatnich 24 m-cy przed dniem złożenia wniosku jest/był numer PKD
wskazany w niniejszym wniosku (pkt 5)………………………………………………………………..
Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy/.................................................................................
...................................................................................................................................................................
Średnie miesięczne wynagrodzenie /brutto/..............................................................................................
Czy posiada zadłużenia / z jakiego tytułu, wysokość/...............................................................................
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym /stopień pokrewieństwa, wiek./
1.........................................................................3.......................................................................................
2.........................................................................4.......................................................................................
Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/....................................................................
....................................................................................................................................................................
(podać wartość)
Wyrażam zgodę na ubieganie się przez mojego współmałżonka o środki na podjęcie działalności
gospodarczej.
Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 października 1997 o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2015, poz. 2135 ).
……………………………….…
(czytelny podpis Współmałżonka)
Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam,
że zostałem/am/ zapoznany/a/ z treścią art.233 § 1 k.k., który brzmi „Kto składa zeznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”
…………………………………………
……………………………………………….
( czytelny podpis Wnioskodawcy)
(czytelny podpis Współmałżonka)
…………………………………………
(miejscowość, data)
5
Załącznik Nr 2
KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI
ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
Wyszczególnienie
Lp.
Środki własne
1.
Ilość
2.
Opłaty urzędowe związane
z uruchomieniem działalności
a.
1. b.
3.
RAZEM
Środki własne
Nakłady:
a. zakup lokalu:
b. adaptacja lokalu tj. .............................
/wymienić zakres prac/
2.
Środki własne
RAZEM
Nakłady na zakup maszyn i urządzeń
a.
b.
3.
RAZEM
6
Wartość
brutto
4.
Wyszczególnienie
Lp.
1.
Ilość
2.
Wartość
brutto
3.
4.
Środki własne
Nakłady na zakup surowców, towarów, materiałów
a.
4. b.
Środki własne
RAZEM
Inne poniesione koszty
/wymienić jakie/
a.
5. b.
RAZEM
I.
I. OGÓŁEM ŚRODKI WŁASNE /Poz. 1-5/
Nakłady z innych źródeł finansowania nie
wymienione w poz. 1-5.
1.
a.
b.
II.
II.
OGÓŁEM INNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA
III.
WYDATKOWANIE ŚRODKÓW WG SPECYFIKACJI załącznik nr 3
/należy uwzględnić ceny brutto/
III.
OGÓŁEM KOSZTY ZWIĄZANE
Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI
poz. I + poz. II + poz.
III =
………………………………
………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
7
Załącznik Nr 3
SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA
W RAMACH DOFINANSOWANIA
Lp.
1.
Zakup
nowy/
używany
Rodzaj wydatku
2.
Termin
zakupu
3.
4.
I. Specyfikacja wydatków
1.
Wartość
(w cenach brutto)
5.
Po
zawarciu
umowy
o dofinansowanie.
Lp.
Rodzaj usługi
Termin zakupu
Wartość
II. Specyfikacja kosztów usługi
1.
Po zawarciu umowy
o dofinansowanie.
Lp.
Rodzaj usługi i materiałów
reklamowych
Termin zakupu
Wartość
III. Specyfikacja kosztów usług i materiałów reklamowych
1.
Po zawarciu
umowy o
dofinansowanie
Lp.
Przedmiot pomocy prawnej,
konsultacji, doradztwa
Termin udzielonej
pomocy prawnej,
konsultacji, doradztwa
Wartość udzielonej pomocy
prawnej, konsultacji,
doradztwa
IV. Specyfikacja kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa
1.
Po zawarciu umowy
o
dofinansowanie.
Razem(brutto)
I+II+III+IV=
……………………………
................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
8
Załącznik Nr 4
UZASADNIENIE ZAKUPÓW (należy uzasadnić celowość poniesienia wszystkich
wydatków wymienionych w załączniku nr 3. Opisać sposób ich wykorzystania przy
prowadzeniu działalności gospodarczej. Liczba porządkowa przywoływana w uzasadnieniu
musi być zgodna z jej odpowiednikiem zawartym w załączniku Nr 3.)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………......……..
(miejscowość, data)
………….…..………………..
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
Załącznik Nr 5
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Opis planowanej działalności.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
2. Opis oferowanych produktów/usług z podkreśleniem korzyści dla klienta.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
3. Analiza rynku, na którym firma zamierza działać (rynek klientów, przewidywana
konkurencja).
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….....
4. Miejsce i źródła zaopatrzenia- analiza rynku przyszłych dostawców.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………
10
5. Wykształcenie, doświadczenie i umiejętności w kontekście przydatności dla
proponowanego przedsięwzięcia.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
6. Opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, reklama, nośniki
reklamy.)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
7. Motywy podejmowania działalności gospodarczej.
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………….
8. Kierunek rozwoju firmy.
...………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
…………………………………………….……………………………
………………………………………………………………………….
…………………………….……………………………………………
...............................................
................................................
(miejscowość, data)
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
11