Zestaw 1 Aripiprazolum tabl 15 mg x14 tabl op 2520 Aripiprazolum

Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 1
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Aripiprazolum tabl 15 mg x14 op
tabl
Aripiprazolum amp 7,7 mg/ml op
x1
2
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
2520
2016
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 2
1
2
3
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
Urzędowa cena zbytu na
oferowany preparat (jeżeli
dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
Pełnowartościowy preparat żywieniowy szt 600
do podawania przez zgłębnik (1
kcal/ml), nie zawierający błonnika,
glutenu i laktozy, wzbogacony w kwasy
DHA/EPA zawierający triglicerydy,
średniołańcuchowe białka,witaminy,
składniki mineralne,pierwiastki
śladowe. Objętość worka 500 ml
Pełnowartościowy preparat żywieniowy szt 500
do podawania przez zgłębnik (1kcal/ml)
nie zawierający błonnika , glutenu ,
laktozy, wzbogacony w kwasy
DHA/EPA, zawierający triglicerydy,
średniołańcuchowe białka, witaminy,
składniki mineralne, pierwiastki
śladowe do żywienia dojelitowego.
Objętość worka 1500ml
Dieta wysokoenergetyczna, (1,5
szt 1700
kcal/ml) kompletna pod względem
odżywczym ,gotowa do użycia i podania
przez zgłębnik zawierająca DHA/EPA
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
4
5
6
7
nie mniej niż 34 mg/100ml,,
bezresztkowa ,zawierająca triglicerydy ,
białka, średniołańcuchowe, składniki
mineralne pierwiastki śladowe, nie
zawierająca błonnika, bezglutenowa,
wolna od laktozy. Osmolarność nie
niższa niż 360mOsm/l. Objętość worka
1000 ml
Opis jak wyżej ,objętość worka lub
szt 600
butelki 500 ml
Dieta bogatoresztkowa,
szt 300
normokaloryczna, z dodatkiem
błonnika , zawartość białka nie mniej
niż 4g/100, z dodatkiem
DHA/EPA33,5mg/100ml, przeznaczona
do stosowania przez zgłębnik ,
bezglutenowa, nie zawierająca laktozy.
Objętość worka 1500 ml
Dieta bogatoresztkowa,
240
normokaloryczna, z dodatkiem
błonnika , zawartość białka nie mniej
niż 4g/100, z dodatkiem
DHA/EPA33,5mg/100ml, przeznaczona
do stosowania przez zgłębnik ,
bezglutenowa, nie zawierająca laktozy.
Objętość worka lub butelki 500 ml
Dieta peptydowa,kompletna pod
szt 1000
względem odżywczym,
normokaloryczna 1 kcal/ml, zawartość
białka 4 g/100 ml, gotowa do podania
przez zgłębnik, niskotłuszczowa
1,7g/100 ml
bezresztkowa,bezglutenowa, wolna od
laktozy, zawierająca krótkołańcuchowe
peptydy i wolne aminokwasy.
Osmolarność nie niższa niż455 mOsm/l
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
.opakowanie typu pack 1000 ml
8
Dieta kompletna, normalizująca
szt 450
glikemię,
nornokaloryczna(100kca/100ml),bogato
resztkowa, , zawierająca tłuszcze LCT
w tym olej rybi, wysoka zawartość
antyoksydantów, osmolarność nie niższa
niż 300 mOsm/lpodawana przez
zgłębnik. Opakowanie 1000 ml
9
Dieta wspomagajaca leczenie ran,
szt 520
bogatoresztkowa, normokaloryczna (1
kcal/ml),całkowita zawartość białka 5,5
g/100 ml, zawartość błonnika (1,5 g/100
ml)osmolarność nie niższa niż 315
mOsm/l .opakowanie typ pack 1000 ml
Razem
……………………, dnia…………
xxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 3
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
1
Zestaw do podawania diet dojelitowych
szt
metodą grawitacyjną , uniwersalny do
opakowań miękkich lub butelek, ze
zgłębnikiem ,z wymienną końcówką,
komorą kroplowa, zaciskiem
rolkowym,zamykanym kranikiem do
podawania leków ,łącznikiem do
zgłębników typu EN-lock
Zestaw do podawania diet dojelitowych za szt
pomocą pompy, uniwersalny do opakowań
miękkich typu worek lub butelek ze
zgłębnikiem, z wymienną końcówka,
komorą kroplową, zamykanym kranikiem
do podawania leków, łącznikiem do
zgłębników typu EN -lock
2
Razem
Cena jedn. Wartość
brutto
brutto
7
Urzędowa cena zbytu na
oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
8
kol. 4*7
3000
2960
xxx
xxxx
xxxx
xxxx
Na czas trwania umowy zawierający wymaga darmowego użyczenia sprzętu w ilości 3 pomp. Jednocześnie wymagane jest zaoferowanie zestawu do podawania diety
metodą wlewu za pomocą pompy w wersji pasującej do niej.
……………………, dnia…………
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 4
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Worek trzykomorowy do żywienia
pozajelitowego do podania obwodowo lub
centralnie, zawierający aminokwasy,
glukozę, emulsję tłuszczowa (80% oleju z
oliwek i 20% oleju sojowego). Zawartość
azotu 3,6 g energia niebiałkowa 520 kcal,
objętość 1000 ml. Stosunek energii
pozabiałkowej do azotu 144.
Worek trzykomorowy do żywienia
pozajelitowego do podawania obwodowo
lub centralnie, zawierający aminokwasy,
glukozę i emulsję tłuszczowa (80% oleju z
oliwek i 20 % oleju sojowego).zawartość
azotu 5,4 g i energia niebiałkowa 780 kcal ,
objętość 1500 ml, stosunek energii
pozabiałkowej do azotu 144
2
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
36
36
xxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 5
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
10 % roztwór aminokwasów N
-Hepa 500 ml
fl
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
1600
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 6
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Lactobacillus acidophilus
+lactobacillus rhamnosus 2 mld
CFU x 200 kaps
op
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
300
xxx
xxxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Załącznik nr 2
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
Pieczęć Firmowa
Zestaw 7
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
2
3
Fludrocortisoni acetas+
op
gramicidinum + neomycinum (1
mh, 0,025 mg +2,5mg) ml krople
butelka 5 ml
Tobramycinum krople oczne 3
op
mg/ml butelka 5 ml
300
Dexamethasonum +
tobramycinum krople oczne (1
mg+ 3 mg)/ml butelka 5 ml
120
op
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
120
xxx
xxxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Załącznik nr 2
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
Pieczęć Firmowa
Zestaw 8
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Lamotriginum 100 mg x 30 szt
op
200
2
Trazodoni hydrochloridum CR x op
150 mg x 20
250
3
Dikalii clorazepas kaps. 5 mg x 30 op
200
4
Donepezilum 10 mg x28 tabl
op
100
5
Lorazepamum 1 mg x 25 tabl
op
200
6
Phenytoinum inj. 50 mg/ml x 5
amp
op
20
Razem
……………………, dnia…………
xxx
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 9
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Vancimycinum MIP 500 mg x 5
fiolek
op
360
2
Piperacillinum + tazobactanum
2g+0,25 fiol
fiol
200
Razem
……………………, dnia…………
xxx
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 10
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Pyridoxinum 50 mg x 50 tabl
op
500
2
Propofolum 10 mg/ml fio 20 ml x op
5 fiol
100
3
Betahistine dihydrochloride 8 mg op
x 30
50
4
Ramiprilum 5 mg x 30
op
680
5
Amoxicillin +Clavulanic acid
tabl powl 375 x 21
op
500
6
Levothyroxine sodium 50 mgg x op
100 tabl*
100
7
Natrium chloratum 10 % (100
mg/ml) x 100 amp 10 ml
40
op
Razem
……………………, dnia…………
xxx
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 11
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Amisulpridum 200 mg x 30 tabl
op
600
2
Amisulpridum 400 mg x 30 tabl
op
500
Razem
……………………, dnia…………
xxx
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 12
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Alteplasum10 mg x 1 fiol +rozp. szt
10 ml
10
2
Alteplasum 20 mg x 1 fiol +rozp szt
20 ml
10
3
Alteplasum 50 mg x 1 fiol +rozp. szt
50 ml
20
Razem
……………………, dnia…………
xxx
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 13
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Imipenemum 500 mg x 10 amp
op
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
200
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx
Załącznik nr 2
Pieczęć Firmowa
Zestaw 14
LP
Nazwa leku
jm
ilość
Cena jedn.
netto
Wartość
netto
Cena
jedn.
brutto
Wartość
brutto
1
2
3
4
5
6
kol. 4*5
7
8
kol. 4*7
1
Risperidonum Consta 25 mg szt
mikrokapsułki o
przedłużonym uwalnianiu +
rozpuszcz x 1 zestaw
Risperidonum Consta 37,5 mg szt
x 1 zestaw
Risperidonum Consta 50 mg x szt
1 zestaw
2
3
Razem
……………………, dnia…………
Urzędowa cena zbytu
na oferowany preparat
(jeżeli dotyczy)
Nazwa handlowa
Producent
9
10
11
100
220
480
xxx
xxxx
xxxx
…………………….
(podpis)
Dostawa produktów leczniczych SZNSPZOZ.N-ZP.372-36/14
xxxx