LXV Liceum Ogólnokształcące z Oddziałami Integracyjnymi im. gen

LXV Liceum Ogólnokształcące z Oddziałami Integracyjnymi
im. gen. Józefa Bema
02-674 Warszawa, ul. Marynarska 2/6
tel./fax 22 843-37-13 tel. 22 843-34-73
WNIOSEK DO DYREKTORA SZKOŁY O SKIEROWANIE UCZNIA
DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNEJ
………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy, rodzic/opiekun prawny, psycholog /pedagog /nauczyciel/wychowawca,
uczeń pełnoletni*
Proszę o skierowanie ucznia ………………………………………klasa……..
(imię i nazwisko)
do Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej w celu badania i wystawienia opinii
w sprawie dostosowań wymagań edukacyjnych.
Uzasadnienie wniosku:**
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………..
(miejscowość, data)
*proszę podkreślić poprawne
**w załączeniu opinia psychologiczno - pedagogiczna
…………………………
(podpis osoby składającej wniosek)