Oświadczenie o jednorazowym dochodzie

Skrzyszów, dnia………………
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że w ciągu ostatnich 12 miesięcy uzyskałem/am,
nie uzyskałem/am dochód/u jednorazowy/ego z tytułu:
1/ ………………………………………………………………………………………………..
na kwotę ……………………….zł, data uzyskania………………………………………….
2/………………………………………………………………………………………………...
na kwotę ……………………….zł, data uzyskania………………………………………….
3/………………………………………………………………………………………………...
na kwotę ……………………….zł, data uzyskania………………………………………..
4/………………………………………………………………………………………………..
na kwotę ……………………….zł, data uzyskania…………………………………………
Łączna kwota dochodu ……………………………zł.
Do oświadczenia dołączam następujące dokumenty:
1/………………………………………………………………………………………………..
2/………………………………………………………………………………………………..
3/…………………………………………………………………………………………….......
4/………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………….
podpis składającego oświadczenie
POUCZENIE
Ośrodki Pomocy Społecznej na podstawie art.299 §3 pkt.4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r.
Ordynacja Podatkowa/Dz.U.z 1997r. Nr137 poz. 926 ze zm./ mogą żądać od organów
podatkowych informacji na temat podatnika.
Świadczenia pieniężne uzyskane na podstawie przedstawionych nieprawdziwych informacji
lub niepoinformowanie o zmianie sytuacji osobistej, dochodowej i majątkowej zgodnie z art.
109 i 104ust. z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej/ Dz.U. Z 2009R., Nr 175,
poz.1362 ze zm./ podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji lub potrąceniu z bieżących wypłat świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej.
*niepotrzebne skreślić