docZałącznik Nr 1 Nr sprawy 220/015/ZK/2015 Dotyczy: „Zakup
download 
Reklamacja Transkrypt
Załącznik Nr 1 Nr sprawy 220/015/ZK/2015 Dotyczy: „Zakup
Zakład Karny w śytkowicach 26-930 Garbatka Letnisko e-mail: [email protected] fax. 486146030 tel. 486211250 aktualne informacje o jednostce dostępne w Ogólnopolskim Portalu SłuŜby Więziennej: www.sw.gov.pl i na fanpage www.facebook.com/OISWWARSZAWA Załącznik Nr 1 Nr sprawy 220/015/ZK/2015 ...........................dnia.................... FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy: „Zakup Zakup autorefraktokeratometru autorefraktokeratometru” 1. Dane Wykonawcy: ………………………………………………………………………………… Adres Wykonawcy: ……………………………………………………………………………….. nr telefonu: …………………………………………………………………………………………… nr faks: ………………………………………………………………………………………………….. NIP: ……………………………………………………………………………………………………….. REGON: …………………………………………………………………………………………………. e-mail: …………………………………………………………………………………………………… 2. Oferujemy urządzenie o podanych niżej parametrach i za cenę podaną poniżej*: Autorefraktokeratometr: ……… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………… (Nazwa, model, symbol) 1) Rok produkcji urządzenia:: ………………………………………………………………………………… ……………….………………………. 2) Okres gwarancji w miesiącach (minimalnie 24 miesiące): …………………………………… ……………………………………... 3) Urządzenie enie umożliwia pomiar średnicy rogówki i źrenicy: TAK/NIE …………………… ………………………………………… 4) Zakres pomiaru strefy: od -25,00 do +22,00 D: TAK/NIE …………………………………… ………………………………………… 5) Zakres pomiaru cylindra: od 0,00 do +/ +/-10,00 D: TAK/NIE ………………………………… …………………………………………. 6) Czas pomiaru maksymalnyy 0,07 sekundy: TAK/NIE …………………………………………… ………………………………….……. 7) Minimalna średnica ednica źrenicy 2,00 mm: TAK/NIE ………………………………………………… …………………………………………. 8) Elektryczna regulacja ulacja podbródka: TAK/NIE ………………………………………………………… ……………………………………….. 9) Wbudowana ana drukarka termiczna: TAK/NIE ………………………………………………………… ……………………………………….. 10) Wbudowany udowany ekran kolorowy: TAK/NIE ……………………………………………………………… ………………………………………… 11) 10 rolek papieru zapasu do wbudowanej drukarki termicznej: TAK/NIE …………… …………………………………………. 12) Instrukcja ukcja w języku polskim: TAK/NIE ………………………………………………………………… ……………………………………….. 13) Menu urządzenia w języku polskim polskim: TAK/NIE ……………………………………………………………………………………………. 14) Stojak z podstawką do umocowania urządzenia: TAK/NIE ………………………………… ………………………………………… Cena brutto urządzenia określonego w pkt. 2 niniejszego formularza ofertowego: ……………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………… 3. Równocześnie oświadczamy, że: a) zapoznaliśmy się z zaproszeniem do składania ofert i nie wnosimy do niego uwag, b) jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert. c) ustanawiamy warunki płatności: płatność przelewem w terminie 30 dni od daty wystawienia faktury przez Wykonawcę Zamawiającemu, wystawionej po realizacji zamówienia. 4. Na kolejno.......... ponumerowanych stronach składamy całość oferty. Załączniki do niniejszej oferty stanowią: 1. ……………………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………………………….. 4. ……………………………………………………………………………………………….. ...................................... (data) ..................................................................... (pieczęć i podpis osoby upoważnionej) *Jeżeli wartość parametru nie odpowiada wartości podanej przez Zamawiającego należy w polu obok wpisać wartość parametru urządzenia oferowanego
