A. Wypełniają Rodzice/Prawni Opiekunowie Dziecka B. Wypełnia

OŚWIADCZENIE
Załącznik nr 3
DOTYCZĄCE PRZEJAZDU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/SZKOŁY
A. Wypełniają Rodzice/Prawni Opiekunowie Dziecka
…....................................................
(miejscowość, data)
….....................................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego)
….....................................................................
(adres zamieszkania rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego)
Oświadczam, że ponieśliśmy koszty związane z dowożeniem syna/córki.............................
…...............................do szkoły/przedszkola* w miesiącu …..................... 20.....r. z miejsca
(imię i nazwisko dziecka)
zamieszkania, …................................................................................................................ do
(adres zamieszkania)
…............................................................................................................................................
(adres szkoły lub ośrodka)
Łączna liczba dni nieobecności w szkole/przedszkolu* wyniosła …........dni.
Załączam bilet miesięczny**
* Właściwe podkreślić
** Zaznaczyć właściwe: X
...........................................................
(data i podpis rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego)
B. Wypełnia Jednostka Oświatowa, do której uczęszcza Dziecko
….........................................
(pieczęć Szkoły/Przedszkola lub Ośrodka)
…....................................................................... realizował/a obowiązek szkolny/przedszkolny*
w miesiącu ….................................................. 20......r.
(imię i nazwisko dziecka)
Potwierdza się prawdziwość informacji zawartych w cz. A niniejszego Oświadczenia.
…..................................................................
(data, podpis i pieczęć Dyrektora lub osoby upoważnionej)
* właściwe podkreślić