wniosek o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej
Transkrypt
wniosek o udostępnienie kopii dokumentacji medycznej
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Imię i nazwisko Pacjenta Imię i nazwisko Pacjentki ________________________________________ ____________________________________________ Data urodzenia ___________________________ Data urodzenia _______________________________ Telefon kontaktowy _______________________ Telefon kontaktowy ____________________________ Prosimy o wydanie kopii dokumentacji medycznej Cel wydania dokumentu _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Uwagi ________________________________________________________________________________ ________________________ ___________________________________________ Data Podpisy Pacjentki i Pacjenta Termin odbioru: _____________________ ____________________________________________ Podpis osoby przyjmującej wniosek Wyrażam zgodę na wydanie kopii dokumentacji medycznej __________________ Data ________________________________________ Podpis Podpis Zastępcy Dyrektora Dyrektora ds. medycznych Przekazanie kopii dokumentacji medycznej. Koszt : ______________ __________________ Data ___________________________________________ Podpis osoby wydającej kopię i pobierającej opłatę Kwituję odbiór kopii dokumentacji medycznej __________________ Data ___________________________________________ Podpis pacjenta lub osoby upoważnionej