upoważnienie do wydania wyniku / kopii dokumentacji medycznej
Transkrypt
upoważnienie do wydania wyniku / kopii dokumentacji medycznej
UPOWAŻNIENIE DO WYDANIA WYNIKU / KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Imię i nazwisko……………………………………………………………… Adres……………………………………………………….…………………… Pesel……………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy………………………………………………………. Ja niżej podpisany/na upoważniam Panią ………………………………………………………………………… do odbioru mojego wyniku/kopii dokumentacji medycznej* z przebiegu leczenia w Centrum Medycznym MEDICOR w Rzeszowie przy ul. Jabłooskiego 2/4/ul. Kochanowskiego 15* z zakresu konsultacji/badania…………………………………………..…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… (nazwa badania lub rodzaj konsultacji specjalistycznej) *podkreśl właściwe …………………………………………………………………………………………. (Podpis osoby upoważniającej)