WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
WNIOSEK O WYDANIE KOPII DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ........................................................................ Miejscowość i data Tomaszowskie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. ul. Jana Pawła II 35 97-200 Tomaszów Maz. Dane pacjenta: .................................................................................................................................................................................... Imię i nazwisko ..................................................................................................................................................................................... Adres ..................................................................................................................................................................................... Dane dotyczące udzielonego świadczenia (hospitalizacja: nazwa oddziału, data pobytu; Porada ambulatoryjna: nazwa poradni, rok ostatniej wizyty) PESEL:..................................................... Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dowodem osobistym nr ......................... zwracam się z prośbą o sporządzenie na mój koszt i wydanie kopii dokumentacji medycznej dotyczącej mojej osoby, a znajdującej się w Państwa posiadaniu, w celu ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................... podpis czytelny Art. 26 ust.1 ustawy z dnia 6.XI.2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009, Nr 52, poz. 417z późniejszymi zmianami) Sprawdzono zgodność powyższych danych z okazanym dowodem tożsamości wnioskodawcy. ................................................................................ data i czytelny podpis osoby przyjmującej prośbę