karta zgłoszenia dziecka do oddziału przedszkolnego w

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU
PRZEDSZKOLNEGO W RADWANOWICACH
(PIĘCIOLATKI I SZEŚCIOLATKI)
I. INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka
..................................................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
..................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania (z kodem)
...................................................................................................................................................
4. Adres zameldowania
…………………………………………………………………………………………………
5. Nr PESEL dziecka
……………………..……………………………………………………………..……………
6. Podstawa programowa realizowana jest od 8.30 – 13.30. Deklarowany czas pobytu
dziecka w przedszkolu:
od……………………………… do………………………..
7. Czy dziecko będzie korzystało z posiłków
(PROSZĘ O PODKREŚLENIE WYBRANEJ ODPOWIEDZI):
- śniadanie
- obiad
- podwieczorek
8. Ośrodek Zdrowia do, którego dziecko należy
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. Stan zdrowia dziecka (stałe choroby, alergie, wady rozwojowe)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Stopień samodzielności dziecka:
-Czy potrafi samodzielnie jeść?
..............................................................................................
-Czy potrafi korzystać z toalety?
……………………………………………………………..
-Czy ubiera się samodzielnie?
………………………………………………………………
-Czy komunikuje potrzeby dorosłym?
……………………………………………………………....
11. Który rok w przedszkolu?
……………………………………………………………………………………………..
12. Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, opinię
pedagogiczną lub inną opinię specjalistyczną? (proszę podkreślić właściwe)
TAK
Jeżeli podkreślono TAK, proszę o dołączenie kserokopii tych dokumentów
NIE
Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach z religii, które
prowadzone są dwa razy w tygodniu po 30 minut.
……………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych zajęciach
z języka angielskiego, które prowadzone są dwa razy w tygodniu po 30 minut.
……………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na udział mojego dziecka w bezpłatnych zajęciach
gimnastyki korekcyjnej, które prowadzone są raz w tygodniu w wymiarze 30 minut.
……………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
Wyrażam / nie wyrażam* zgodę na fotografowanie mojego dziecka na terenie
przedszkola, na imprezach i wycieczkach oraz publikowanie tych zdjęć na stronie
internetowej przedszkola.
……………………………………………..
(podpis rodzica/opiekuna prawnego)
*niepotrzebne skreślić
II. INFORMACJE O RODZINIE
1. Dane dotyczące rodziców / opiekunów:
MATKA
Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………….
Miejsce pracy, telefon
………………………………………………………………………………….................................
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………………………….
OJCIEC
Imię i nazwisko
……………………………………………………………………………………………………….
Miejsce pracy, telefon
……………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy
……………………………………………………………………………………………………….
2. Dane dotyczące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Powyższe dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych /Dz. U. Nr 97 z 29
października 1977 r. z późn. zmianami/ i służyć będą wyłącznie do ewidencjonowania dzieci, rozliczania
zobowiązań finansowych wobec przedszkola oraz w zakresie dotyczącym dobra dziecka. Osoba, której dane
dotyczą ma prawo wglądu i aktualizacji danych osobowych przechowywanych w przedszkolu.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych.
.........................................................
(data)
….......................................................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
ADNOTACJE SZKOŁY:
Karta zapisu wpłynęła ………………………….……
(data)
…………………………………
(podpis przyjmującego)