U013
Transkrypt
U013
*U013* Departament Rejestracji Dokumentów i Akceptacji Ryzyka Kwestionariusz B12 spadochroniarstwo Nr wniosku 1. UBEZPIECZAJĄCY/Właściciel Polisy | | | | | | | Nazwisko/Nazwa | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Imiona | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Nazwisko | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Imiona | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | PESEL | | | | | | | | | | | | | | | | | Czy posiada Pan/Pani stopień instruktora? Czy odbywa Pan/Pani skoki w związku z wykonywanym zawodem? Czy odbywa Pan/Pani skoki w związku ze służbą wojskową? TAK TAK TAK NIE NIE NIE Czy uprawia Pan/Pani: a) skoki swobodne? b) skoki z automatycznym otwarciem spadochronu? TAK TAK NIE NIE TAK TAK NIE NIE 2. UBEZPIECZONY Od kiedy uprawia Pan/Pani spadochroniarstwo? c) inne Średnia liczba skoków rocznie Czy jest Pan/Pani odpowiedzialny(a) za testowanie nowych modeli spadochronów? Czy kiedykolwiek uległ(a) Pan/Pani wypadkowi podczas skoków? Jeżeli tak, proszę podać dokładne informacje: Dalsze informacje, które mogą mieć wpływ na ocenę ryzyka: Potwierdzam, że powyższe dane są kompletne i zgodne z prawdą. Niniejszy dokument jest częścią wniosku o ubezpieczenie. UBEZPIECZONY PRZEDSTAWICIEL Imię i nazwisko (czytelny podpis) Imię i nazwisko (czytelny podpis) Podpis1 Data 1 zgodny ze wzorem podpisu złożonym na wniosku o ubezpieczenie | | | | Nr Przedstawiciela Podpis Data ING Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A.; ul. Topiel 12, 00-342 Warszawa; tel. +48 (22) 522 00 00, fax +48 (22) 522 11 11 Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy; XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS 25443; NIP: 527-10-02-574 Kapitał zakładowy - 41 000 000 zł, wpłacony w całości | | Nr Oddziału