Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP w zakresie
Transkrypt
Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP w zakresie
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 85/2013 Dyrektora POW NFZ z dnia 27 września 2013 r. Nazwisko i imię…………………………………………………..………………………. PESEL………………………………………………………………………………………….. Numer telefonu1…………………………………………………………………………. Miejscowość i data…………………………………………………………………….. Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP w zakresie udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej Zgłaszam nieprawidłowość w systemie ZIP dotyczącą wykazanego świadczenia opieki zdrowotnej. Dane identyfikacyjne zakwestionowanego świadczenia: (dane identyfikacyjne zawarte są w zakładce „szczegóły” kwestionowanego świadczenia – w ZIP) • Data (daty pobytu) udzielonego świadczenia………………………………………………………………………….. • Miejsce udzielenia świadczenia (nazwa, adres)………………………................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…..……. • Produkt rozliczeniowy .........…………………………………………………………………………………………….….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….….... • Stwierdzone nieprawidłowości………………………………………………………………………….….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..… • Dodatkowe uwagi………………………………………………………………………………..................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………... Oświadczam, że podane w niniejszym zgłoszeniu dane są zgodne ze stanem faktycznym. …………………….…………………………………..………………………… (czytelny podpis) 1 pozycja usprawniająca kontakt - pozycja nieobowiązkowa