Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP w

Imię i Nazwisko …………………………………………………………………….
Adres zamieszkania………………………………………………………………
PESEL…………………………………………………………………………………….
Login ZIP……………………………………………………………………………….
Numer telefonu……………………………………………………………………
Miejscowość i data……………………………………………………………….
Zgłoszenie nieprawidłowości w systemie ZIP w zakresie udzielonych świadczeń
zdrowotnych
Zgłaszam nieprawidłowości w systemie ZIP dotyczące wykazanych świadczeń medycznych.
Dane identyfikacyjne świadczeń medycznych:
 Województwo, w którym udzielono świadczenie:......................................................................
 Data (lub daty pobytu) świadczenia:...........................................................................................
 Nazwa i adres podmiotu, który udzielał świadczeń:....................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
 Rodzaj udzielonego świadczenia (wizyta w poradni specjalistycznej, pobyt w szpitalu, leczenie
stomatologiczne, rehabilitacja, zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny lub środki pomocnicze,
inne):.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Rodzaj nieprawidłowości (np. inna data udzielonego świadczenia, brak informacji o
udzielonym świadczeniu, inne):....................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Uwagi:...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Czytelny podpis składającego zgłoszenie………....................................................................................