Załącznik Nr 7 do SIWZ

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
w ramach Programu Infrastruktura i Środowisko
Nr sprawy: RZP-II-WI/28/DZP-1/2014
Załącznik Nr 7 do SIWZ
(pieczęć Wykonawcy [ów])
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY
KAPITAŁOWEJ/
INFORMACJA O TYM, ŻE WYKONAWCA NIE NALEŻY DO GRUPY KAPITALOWEJ*
My niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz: _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
[pełna nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy (siedziba albo miejsce zamieszkania)]
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu
nieograniczonego na:
Dostawę ekspresów do kawy, urządzeń do granity oraz urządzenia do robienia płynnej czekolady w
ramach zadania inwestycyjnego pn.: „Muzeum Warszawskiej Pragi”
zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 907 z
późn. zm.):
- *składamy listę podmiotów, z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia
16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późń. zm.)
Nawa podmiotu
Lp.
Adres podmiotu
(siedziba albo miejsce zamieszkania,
telefon/fax)
Miejsce i data __________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy/podmiotu* na podstawie odpisu z właściwego
rejestru lub ewidencji albo pełnomocnictwa)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- *informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późń. zm.).
Miejsce i data __________________________________________________________________________________
(podpis/y osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy na podstawie odpisu z właściwego rejestru
lub ewidencji albo pełnomocnictwa)
* niepotrzebne skreślić
1/1