DOSTAWĘ, MONTAŻ I URUCHOMIENIE TRZYNASTU URZĄDZEŃ

Załącznik Nr 5a do SIWZ
Nr sprawy ZP/SR/……..
OŚWIADCZENIE
O P R Z Y N A L E Ż N O Ś C I DO G R U P Y K A P I T A Ł O W E J
Przystępując do udziału w postępowaniu o zamówienie publiczne nr ZP/SR…………. na
DOSTAWĘ, MONTAŻ I URUCHOMIENIE TRZYNASTU URZĄDZEŃ
KLIMATYZACYJNYCH W POMIESZCZENIACH SĄDU
REJONOWEGO W PRUSZKOWIE
w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy (firmy):
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba Wykonawcy) oświadczam, iż nie należymy / należymy* do grupy kapitałowej
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (tekst jednolity
Dz. U. 2015, poz. 184, ze zm.). W związku z tym, iż należymy do ww. wskazanej grupy kapitałowej,
składamy poniżej listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
1. …………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………
*niepotrzebne skreślić
................................................, dnia …………………........ r.
(miejscowość)
........................................................................
(podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej)