1 1.1 Nazwa placówki wypoczynku 1.2 1.3 od do 1.4

1
1.1
1.2
1.3
1.4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
INFORMACJA ORGANIZATORA PÓŁKOLONII
HUMANITARIUM. Ogrody Doświadczeń
Nazwa placówki wypoczynku
Adres placówki
Kampus Pracze, ul. Stabłowicka 147a, 54-066 Wrocław
Czas trwania półkolonii
od
do
Opcja z wyżywieniem
Tak
Nie
(proszę zaznaczyć odpowiednią komórkę znakiem 'X')
Miejscowość
Podpis organizatora
wypoczynku
Data
WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIĘ
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Nazwa i adres szkoły
Adres rodziców (opiekunów) w czasie
pobytu dziecka w placówce wypoczynku
Tel. kontaktowy rodziców (opiekunów)
Upoważniam do odbioru dziecka w trakcie trwania wypoczynku następujące osoby:
Imię
Nazwisko
PESEL
2.7.1
2.7.2
2.8 Wyrażam zgodę na samodzielnego przychodzenia Uczestnika
na zajęcia i powrotu z zajęć do domu
Tak
(proszę zaznaczyć odpowiednią komórkę znakiem 'X')
Miejscowość
Podpis rodzica
lub opiekuna
Data
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
3
zakresliść odpowiednie elementy i/lub wpisać dodatkowe w komórce poniżej)
3.1 U dziecka występowały w ostatnim roku
lub występują obecnie*: drgawki, utraty
przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia,
częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w
zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle
brzucha, wymioty, krwawienia
z nosa, przewlekły kaszel, anginy, duszność, bóle
stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch,
jąkanie, inne:
3.2 Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności
w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne
informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka:
3.3
3.4
3.5
3.6
nr tel.
Nie
(proszę
Dziecko jest uczulone na:
Dziecko nosi: okulary, wkładki ortopedyczne,
aparat ortodontyczny, inne aparaty:
Wykaz leków przyjmowanych przez dziecko
i sposób dawkowania:
Inne problemy zdrowotne dziecka i sposób
postępowania:
W razie potrzeby zgadzam się na wykonanie dziecku badań, leczenie (również szpitalne),
zabiegi diagnostyczne, operacje. Oświadczam, że podałem wszytkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie wypoczynku.
Miejscowość
Podpis rodzica lub
opiekuna
Data
4
4.1
DODATKOWE WARUNKI UCZESTNICTWA W WYPOCZYNKU
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Półkolonii Letnich 2016 organizowanych przez HUMANITARIUM.
4.2
Wyrażam zgodę na przetwarzanie udostępnionych w formularzu danych osobowych przez HUMANITARIUM w
celu zorganizowania i przeprowadzenia wypoczynku. Jestem świadom faktu,
że przysługuje mi prawo do wglądu do danych osobowych oraz możliwość ich poprawiania.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne utrwalenie wizerunku mojego dziecka w formie fotografii i filmu
przez HUMANITARIUM w trakcie każdego dnia półkolonii oraz jego rozpowszechnianie bez ograniczeń czasowych
i terytorialnych za pośrednictwem dowolnego medium.
Miejscowość
Podpis rodzica
lub opiekuna
Data
INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok)
4.3
5
5.1
tężec
błonnica
dur
inne
Miejscowość
Podpis rodzica
lub opiekuna
Data
6
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
6.1 Postanawia się (zaznaczyć odpowiednią komórkę znakiem 'X')
Zakwalifikować i skierować dziecko
6.1.1
Wysokość odpłatności
do udziału w placówce wypoczynku.
Odmówić skierowania dziecka
6.1.2
Powód odmowy
na placówkę wypoczynku.
Miejscowość
Podpis organizatora
wypoczynku
Data
7
POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
7.1 Dziecko przebywało na półkolonii w HUMANITARIUM
8
8.1
9
9.1
od dnia
do dnia
Miejscowość
Podpis organizatora
wypoczynku
Data
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
Dane
o zachorowaniach,
urazach, leczeniu itp.
Miejscowość
Podpis osoby
upoważnionej
Data
INFORMACJE DODATKOWE
Uwagi i spostrzeżenia
wychowawcy
o dziecku podczas
trwania wypoczynku
Miejscowość
Data
Podpis wychowawcy