I. Dane podstawowe Informacje o właścicielu

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE BUDOWY PRZYDOMOWYCH
OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW NA TERENIE GMINY MEŁGIEW
I.
Dane podstawowe
Informacje o właścicielu/ współwłaścicielu* nieruchomości
Imię
Nazwisko
PESEL
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji (jeśli jest
inny niż adres zamieszkania
Telefon
e-mail
Informacje o nieruchomości
Miejscowość / obręb geodezyjny
Nr ewidencyjny działki
Tytuł prawny do nieruchomości
□ własność
□ współwłasność
□inne (jakie) ………………..
Ilość osób mieszkających w
gospodarstwie domowym
Średnia ilość zużywanej wody na potrzeby
gospodarstwa w ciągu ostatnich 12
miesięcy (stan wg. wodomierza w m3, w
przeliczeniu na 1 miesiąc)
Średnie zużycie wody w miesiącu wynosi ………. m3
II. Deklaracje
1. Ja, niżej podpisany(a), deklaruję chęć udziału w projekcie dotyczącym montażu przydomowej oczyszczalni.
2. Zostałem(am) poinformowany(a), że warunkiem realizacji projektu jest otrzymanie przez Gminę Mełgiew
dofinansowania ze środków UE.
3. W przypadku uzyskania przez Gminę Mełgiew dofinansowania deklaruję, iż poniosę część wydatków związanych
z montażem oczyszczalni, jako wkład własny mieszkańca w wysokości 36,37% netto ogólnej wartości zadania oraz
sfinansuję wykonanie dokumentacji technicznej
Wstępny koszt poniesiony przez mieszkańca określony został w wysokości szacunkowej:
•
Od 3.500 zł do 5.000 zł jako wkład własny mieszkańca w przypadku otrzymania przez Gminę Mełgiew
wsparcia finansowego ze środków pochodzących z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
•
Ok. 870 zł, w co wchodzi: opracowanie indywidualnej dokumentacji technicznej (500 zł) oraz ocena
geologiczna (370 zł). Opłatę należy wpłacić do września 2016 r., jednocześnie Gmina zastrzega, że
wykonanie projektu indywidualnego nie jest tożsame z montażem instalacji a koszt dokumentacji oraz oceny
nie jest zwracany. W przypadku nie otrzymania przez Gminę Mełgiew dofinansowania indywidualny projekt
zostanie przekazany Właścicielowi.
4.
Oświadczam, iż na dzień składania deklaracji posiadam uregulowaną sytuację prawną nieruchomości
zgłaszanej do budowy przydomowej oczyszczalni ścieków.
5. Oświadczam, iż w budynku który będzie przyłączony do przydomowej oczyszczalni ścieków jest/nie jest
prowadzona lub zarejestrowana działalność gospodarcza:
□ TAK
□ zarejestrowana
□ prowadzona
□ NIE
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji (zgodnie z ustawą o
ochronie danych osobowych DZ. U. z 2014R. POZ. 1182 z późn.zm.).
7. Jestem świadomy obowiązku utrzymania przez co najmniej 5 lat od daty zakończenia całego przedsięwzięcia
wybudowanej przydomowej oczyszczalni ścieków powstałego w wyniku jego realizacji. W szczególności
zobowiązuję się do ponoszenia wszelkich kosztów eksploatacyjnych w tym energii elektrycznej, wywozu osadów,
konserwacji, przeglądów.
8. Wyrażam zgodę na wykonanie niezbędnych do posadowienia przydomowej oczyszczalni ścieków badań
geotechnicznych gruntu oraz na zainstalowanie przedmiotowej oczyszczalni.
……………………………………………….
Data i czytelny podpis składającego deklarację
Informacje dodatkowe
1.W lokalizacji oczyszczalni należy uwzględnić: grunty przepuszczalne, poziom wód gruntowych pozwalający na
umieszczenie zbiornika i drenażu.
2.Minimalne odległości jakie muszą być zachowane przy lokalizacji przydomowej oczyszczalni ścieków (wg
Rozporządzenia Ministra Infrastruktury w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki
i ich usytuowanie)
Odległość w metrach od
osadnika
drenażu
Elementy zagospodarowania
lub zabudowy terenu
Granica posesji lub droga
2m
2m
Dom mieszkalny
-
5m
Studnia – ujęcie wody pitnej
15 m
Rurociągi z gazem, wodą
1,5 m
1,5 m
Kable elektryczne
0,8 m
0,8 m
Drzewa i krzewy
-
3m
30 m
Wykaz niezbędnych załączników do wniosku:
1. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości,
a w przypadku współwłaścicieli zgody wszystkich, pozostałych właścicieli na realizację
zadania.