………………………………………………. ( miejscowość i data

……………………………………………….
( miejscowość i data )
…………………………………………………..
( Imię i nazwisko)
……………………………………………………
…………………………………………………..
(adres zamieszkania)
………………………………………………….
(tel. kontaktowy)
Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie
w Koszalinie
al. Monte Cassino 2
75 - 412 Koszalin
Zgłaszam swoją kandydaturę do pełnienia funkcji:
- opiekuna prawnego dla małoletniego,
- opiekuna prawnego dla całkowicie ubezwłasnowolnionego,
- kuratora,
- kuratora dla częściowo ubezwłasnowolnionego,
- kuratora dla uczestnika nieznanego z miejsca pobytu.*
W związku z powyższym oświadczam, iż:
1) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
2) korzystam z pełni praw publicznych (obywatelskich);
3) mój stan zdrowia pozwala na pełnienie w/w funkcji;
4) posiadam nieposzlakowaną opinię;
5) nie byłem/am skazany/a za przestępstwo popełnione umyślnie określone
w wymaganiach warunkujących dopuszczenie do udziału w naborze na opiekuna i/lub
kuratora;
6) biegle posługuję się językiem polskim;
7) nie jestem pozbawiony/na władzy rodzicielskiej.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów rekrutacji.
………………………………………………
( czytelny podpis)
*Niepotrzebne wykreślić