oświadczenie

IMIĘ I NAZWISKO ABONENTA …………………………………………………………….
ADRES ABONENTA ………………………………………………………………………….
ADRES INSTALACJI …………………………………………………………………………
NR TELEFONU ………………………………………………………………………………..
OŚWIADCZENIE
1. Oświadczam, że wyrażam zgodę na dopisanie mojego Współmałżonka do umowy na
świadczenie usługi szerokopasmowego dostępu do sieci Internet przez Firmę Handlowo –
Usługową „Intersieć”.
Dane Współmałżonka:
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Adres ……………………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego ……………….………………………………………………………....
PESEL …………………………………………………………………………………………..
………………….
Miejscowość
……………….
Data
………………………………………….
Podpis Abonenta
2. Oświadczam, że posiadam prawo do lokalu, w którym są zainstalowane urządzenia do
korzystania z usługi szerokopasmowego dostępu do sieci Internet i wyrażam zgodę na
dopisanie mnie do umowy na świadczenie usługi szerokopasmowego dostępu do sieci Internet
świadczonej przez Firmę Handlowo – Usługową „Intersieć” i w pełni akceptuję zawarte tam
zapisy.
3. Oświadczenie stanowi integralną część umowy na świadczenie usługi szerokopasmowego
dostępu do sieci Internet przez Firmę Handlowo – Usługową „Intersieć”.
……………………
Miejscowość
……………..
Data
…...…………………………….
Podpis Współmałżonka