FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY PAKIET NR 1 Lp. Nazwa

Transkrypt

Załącznik nr 1 do siwz
FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY
PAKIET NR 1
Lp.
Nazwa leku
1
2
j.m.
Ilość
zamawiana
96% alkohol etylowy rektyfikowany +
benzoesan deratonium +
3% izopropanolu a’ 5 l
op.
40
Alkohol etylowy odwodniony 99,5% +
3% izopropanolu a” 5 l
op.
40
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Nazwa własna
dawka , wielkość opakowania
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego
przedstawiciela/
1
PAKIET NR 2
Lp.
Nazwa leku
1
2
j.m.
Ilość
zamawiana
Parafina histologiczna do celów
laboratoryjnych
kg
100
Parafina z woskiem
kg
100
Nazwa własna
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
2
PAKIET NR 3
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
1
Acid.Ascorbin. 100mg/10ml-30ml
fl
40
2
Silver Sulfadiazine 1% krem 250g
op.
190
3
Dexamethason 0,1% zawiesina do oczu
5ml
op.
15
4
Diprogenta maść 15g
op.
20
5
Doxazocin 2mg x 30 tabl.
op.
10
6
Aciclovir 200mg x 30 tabl.
op.
25
7
Ung.Ichtiolowa 20g
op.
35
8
Ung.Tranowa 20g
op.
200
9
Oftaquix 0,5% gutt.opht.5ml
op.
120
10
Paracetamol syrop 150ml
fl
45
11
Ibuprofen 5mg/ml-2ml x 4 amp.
op.
10
12
Salbutamol 0,1% 2,5mg/2,5ml płyn do
inh.
op.
10
13
Psendophedrine 60mg x 12 tabl.
op.
15
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
3
14
Sulodexide due F 600LSU/2ml x 10
amp.
op.
25
15
Silver Sulfathiazole 2% krem 40g
op.
45
16
Diphenhydramini hydroch. +
naphazolini nitras.gutt.opht. 2 x 5ml
fl
10
17
Phenylbutazonum 20% -600mg/3ml x
5 amp.
op.
35
18
Polyvinilate alcohol gutt.opht. 2 x 5ml
op.
30
19
Retinol żel do oczu 10g
op.
50
20
Calcii chloridum 10% - 10ml x 10 amp.
op.
130
21
Hydrocortisone 25mg x 5 fiol.
op.
405
22
Hydrocortisone 20mg x 20 tabl.
op.
6
23
Ketotifenum 1mg x 30 tabl.
op.
3
24
Budesonide z nebul. zawiesina do inh.
0,25mg/2ml x 20 poj.
op.
20
25
Budesonide z nebul. zawiesina do inh.
0,5mg/2ml x 20 poj.
op.
55
26
Cyclo 3 forte 150mg x 30 tabl.
op.
20
27
Vinpocetine 10mg/2ml x 10 amp.
op.
100
4
28
Preparat zawierający 3 miliardy żywych
kultur bakterii Lactobacillus
rhamnosus GG w 1 kapsułcex 30 kaps. Dla niemowląt i dzieci.
op.
40
29
Mianserin 10mg x 30 tabl.
op.
80
30
Vecuronium bromide 4mg
amp.
190
31
Cordarone 200mg x 30 tabl.
op.
30
32
Piracetam 400mg x 60 tabl.
op.
160
33
Timolol 0,5% gutt.opht. 5ml
op.
18
34
Acidum Acetylsalicylic 150mg x 60
tabl.
op.
170
35
Methylprednisolone hemisuccinate
250mg/4ml
fiol.
50
36
Methylprednisolone hemisuccinate
40mg/ml
fiol.
400
37
Thioctic acid. 600mg x 30 tabl. pow.
op.
10
38
Esomeprazol sodowy - proszek do
sporządzania roztworu do wstrzykiwań
lub infuzji 40mg
fiol.
360
39
Desmopresyna 4mcg/ml x 10 amp.
op.
10
40
0,5% chlorowodorek moksyfloksacyny
krople do oczu 3ml
fl
90
5
41
42
43
1g zawiera 10mg natemycyny, 10mg
hydrocortysonu i 3,5 tys. jm
neomycymy w postaci siarczanu - maść
15g
1ml zawiera 0,25mg bromku
ipiatropinum i 0,5mg bromowodorku
fenoterolu - płyn do inhalacji 20ml
Opakowanie aerozolowe bezfreonowe
200 dawek po 21 µg jednowodnego
bromku ipratropinum i 50 µg
bromowodorku fenoterolu - 10ml
op.
20
fl
140
fl
70
44
1% krople cetyzyzyna -10ml
fl
30
45
Sól sodowa montelukastu 4mg x 28
tabl. do żucia
op.
15
46
Warfaryna 3mg x 100 tabl.
op.
5
47
Warfaryna 5mg x 100 tabl.
op.
5
48
Meloksykam 7,5mg x 20 tabl.
op.
10
49
Chlorowodorek beteksololu 20mg x 28
tabl.
Colchici extractum siccum normatum
0,5mg x 50 tabl. pow.
op.
20
op.
10
op.
450
50
Cerebrolysinum 10ml x 5 amp.
51
52
Phenylbutazone 250mg x 5 supp
op.
20
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
6
PAKIET NR 4
Lp.
Nazwa leku
1
Środek kontrastowy niejałowy o
stężeniu 370mg/ml.
Wymaga się, aby preparat był
dostępny w opakowaniach o
pojemnościach:
50ml, 100ml, 200ml, 500ml.
Wymaga się, aby cena jednego litra
preparatu była stała dla każdej
wielkości opakowania.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
l
150
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
7
PAKIET NR 5
Lp.
Nazwa leku
1
Ertapenem
proszek do przygotowania koncentratu
do sporządzania roztworu do infuzji fiol. 1g.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fiol.
940
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
8
PAKIET NR 6
Lp.
Nazwa leku
1
Jonowy środek kontrastowy o stężeniu
75-76% - 50ml
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fl
320
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
9
PAKIET NR 7
Lp.
Nazwa leku
1
j.m.
Ilość
zamawiana
Voriconazol 200mg iv
fiol.
45
2
Voriconazol 200mg x 20 tabl.
op.
2
3
100mg Anidulafunginy - proszek do
sporządzania koncentratu roztworu do
infuzji.
fiol.
30
4
Tygecyklina 50mg - proszek do
sporządzania roztworu do infuzji.
fiol..
200
Nazwa własna
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
10
PAKIET NR 8
Lp.
Nazwa leku
1
Ceftazidim 2g..
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fiol.
100
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
11
PAKIET NR 9
Lp.
Nazwa leku
1
Pentaglobin 2,5mg/50ml.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fl
30
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
12
PAKIET NR 10
Lp.
Nazwa leku
1
Remifentanil 5mg.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fiol.
100
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
13
PAKIET NR 11
Lp.
Nazwa leku
1
j.m.
Ilość
zamawiana
Fluticasone zaw. do neb.
2mg/2ml x 10 poj.
op.
18
2
Fluticasone aerozol 50mcg/d x 120
dawek
op.
10
3
Fluticasone aerozol 250mcg/d x 60
dawek
op.
5
4
Nadroparin calcium 2850jm/0,3ml x
10 amp.
op.
700
5
10 amp.
op.
580
6
10 amp.
op.
395
Nazwa własna
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
14
PAKIET NR 12
Lp.
Nazwa leku
1
j.m.
Ilość
zamawiana
Dwukomorowy worek do żywienia
pozajelitowego do podawania drogą żył
centralnych o zawartości azotu 14,0g
energia całkowita 1540 kcal o poj.
2000ml.
szt.
25
2
Roztwór aminokwasów i elektrolitów
10% - 500ml
fl.
40
3
Dieta płynna kompletna pod względem
odżywczym, normokaloryczna
1 kcal/ml, zawierająca nie mniej niz 4g
białka/100ml, bogatoresztkowa (6
rodzajów błonnika o odpowiednich
proporcjach włókien rozpuszczalnych i
nierozpuszczalnych), węglowodany
(skrobia i fruktoza) nie więcej niż
11,5g/100ml, bezglutenowa, wolna od
laktozy, do podaży przez zgłębnik, o
poj. 1000ml w opakowaniu miękkim
typu pack.
szt.
450
fl.
190
szt.
80
4
Preparat osoczozastępczy oparty na 4%
zmodyfikowanej płynnej żelatyny 500ml.
5
Dieta płynna kompletna pod względem
odżywczym, normokaloryczna, oparta
ma kazeinie i białku sojowym,
bogatoresztkowa (6 rodzajów błonnika),
bezglutenowa, wolna od laktozy o
osmolarności nie wyższej niż
240mOsm/l do podaży przez zgłębnik,
o poj. 1000ml w opakowaniu miękkim
typu pack.
Nazwa własna
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
15
6
Roztwór pierwiastków śladowych dla
wcześniaków, noworodków i dzieci 10ml.
amp.
170
7
Hydroksyetyloskrobie 6% 130/04 500ml
fl.
4040
8
Glucosa 10% - 1000ml
szt.
380
9
Płyn wieloelektrolitowy bez wapnia w
workach z gumowym korkiem z dwoma
niezależnymi portami - 500ml.
szt.
1400
10
Płyn wieloelektrolitowy bez wapnia, w
workach z gumowym korkiem z dwoma
niezależnymi portami - 250ml.
szt.
500
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
16
PAKIET NR 13
Lp.
1
2
3
Nazwa leku
3 komorowy worek ze sterylnymi
portami do żywienia pozajelitowego
zawierający: aminokwasy(8g azotu),
15% oleju rybiego, olej sojowy, MCT,
olej z oliwek, węglowodany i elektrolity
(900kcal n.b.) - 986 ml.
zawierający: aminokwasy (12g azotu),
(1300kcal n.b.) - 1477 ml.
zawierający: aminokwasy (16g azotu),
(1800kcal n.b.) - 1970 ml.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
szt.
40
szt.
40
szt.
40
4
6% hes 200/05 w 7,2%NaCl: roztwór
do uzupełniania objętości krwi - 250ml
worek
szt.
150
5
NaCl 0,9% - 100ml (butelka stojąca z
dwoma membranami różnej wielkości).
fl.
1 300
6
6% hes 130/0,4 na bazie skrobi
kukurydzianej roztworze
zbilansowanym zawierającym: Cl, Na,
Mg, K oraz octany 500ml w
opakowaniu typu freeflex.
szt.
150
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
17
PAKIET NR 14
Lp.
Nazwa leku
1
2
j.m.
Ilość
zamawiana
Eptyfibatyd 0,75mg/ml - 100ml
roztwór do infuzji
fiol.
150
Eptyfibatyd 2mg/ml - 10ml
roztwór do wstrzykiwań
fiol.
150
Nazwa własna
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
18
PAKIET NR 15
Lp.
Nazwa leku
1
Abciximabum 2mg/ml - 5ml
roztwór do wstrzykiwań lub infuzji.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fiol.
600
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
19
PAKIET NR 16
Lp.
Nazwa leku
1
Thiamine 100mg/ml x amp.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
amp.
3 500
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
20
PAKIET NR 17
Lp.
Nazwa leku
1
Teicoplaninum 400mg.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fiol.
350
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
21
PAKIET NR 18
Lp.
Nazwa leku
1
Adalimumab 40 mg x 2 ampstrz.
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
op.
30
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
22
PAKIET NR 19
Lp.
Nazwa leku
1
Drotrekogina alfa (aktywowana) 5mg
proszek do sporządzania roztworu do
infuzji
Nazwa własna
j.m.
Ilość
zamawiana
fiol.
200
Cena jed.
brutto
Wartość brutto
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
przedstawiciela/
23

FORMULARZ SZCZEGÓŁOWY OFERTY PAKIET NR 1 Lp. Nazwa

Transkrypt

Podobne dokumenty

Załącznik nr 4 do siwz (Da-ZP-252-95-14)

Załącznik nr3 - Muzeum Zamek w Oświęcimiu

ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan/i

nota odsetkowa

Specyfikacja cenowa 1. Przedmiot przetargu: dostawa wodorotlenku

Deklaracja Pracownika 50 gr

Wynagrodzenie wykonawcy Ustala się stawkę wynagrodzenia za

Zaświadczenie o wynagrodzeniu i zatrudnieniu

WZÓR OFERTY SZKOLENIOWEJ