doc15_ Zgłoszenie Piccolo - Fundacja Rodzinnej Opieki Zastępczej JA I
download 
Reklamacja Transkrypt
15_ Zgłoszenie Piccolo - Fundacja Rodzinnej Opieki Zastępczej JA I
ZGŁOSZENIE DZIECI z pieczy zastępczej n a Spotkanie Świąteczno – Noworoczne w dniu 29 grudnia 2015r o godzinie 17 w Teatrze PICCOLO Łódź, ul. Tuwima 34 ODCINEK A Liczba dzieci przebywających ................................................................. w rodzinie............................... Nazwisko i imię opiekuna [dzieci i ucząca się młodzieŜ do lat 18] ................................................................. Liczba adres dzieci zgłaszanych do uczestnictwa ...................... ................................................................. [dzieci do lat 14] telefon (komórka) UWAGA: PACZKĘ DLA RODZINY ODBIERZE WYZNACZONY REPREZENTANT ................................................................. forma pieczy zastępczej Imiona i wiek dzieci: (proszę zaznaczyć reprezentanta rodziny) 1. ............................................................... 6. ........................................................................ 2. ............................................................... 7. ........................................................................ 3. ............................................................... 8. ........................................................................ 4. ............................................................... 9. ........................................................................ 5. ............................................................... 10. ........................................................................ WyraŜam zgodę na umieszczenie danych osobowych w/w dzieci w bazie danych organizatorów Wieczoru i przetwarzaniu ich, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm) w celu opracowania sprawozdania oraz na dalsze wykorzystywanie zdjęć i innych materiałów pozyskanych w czasie Spotkania ............................................................... (podpis rodzica/opiekuna) ODCINEK A naleŜy przekazać do Fundacji JA I MÓJ DOM na adres [email protected] lub ul. Chałasińskiego 11 92-751 Łódź Ilość miejsc ograniczona, decyduje kolejność zgłoszeń Tutaj odetnij TEN ODCINEK tutaj odetnij ODCINEK JEST BILETEM WEJŚCIA BILET B ............................................................................. ORAZ WEJŚCIA KUPONEM NA PACZKĘ 29.12.15 godzina 17 Reprezentantem rodziny do odbioru paczki jest: Nazwisko i imię opiekuna ............................................................... .................................................. adres . Ilość dzieci zgłoszonych do uczestnictwa w Spotkaniu ............................ Ilość dzieci w rodzinie............................ [ W odcinkach A i B podawana liczba dzieci jest jednakowa] ...................................................... (podpis opiekuna)
