Wniosek usunięcie drzew lub krzewów

….................................................................
Bełchatów, dnia
…...........................................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
.....................................................................
STAROSTA BEŁCHATOWSKI
imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza
i właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń,
o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego
….................................................................
imię i nazwisko, nr tel osoby do kontaktu
za pośrednictwem
Wydziału Ochrony Środowiska, Rolnictwa i Leśnictwa
-WNIOSEKo uzyskanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Informacje o miejscu zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów
I.
Nr działki
…................................................................................................................................................
Obręb
…................................................................................................................................................
Gmina / Miasto
…................................................................................................................................................
II.
L.p.
Gatunki i obwody pni drzew mierzone na wysokości 130 cm, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo –
posiada kilka pni: obwód każdego z tych pni lub nie posiada pnia – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony
drzewa lub powierzchnia pokryta krzewami:
Gatunek drzewa lub krzewu
(nazwa dwuczłonowa)
Ilość
Obwód pnia drzewa mierz. na wysokości 130cm
nad ziemią lub powierzchnia pokryta krzewami
w m2
Uwagi
III.
Lokalizacja drzew(a) lub krzewu(ów) – proszę wpisać „X” w odpowiednim polu
L.p.
Lokalizacja
drzew lub
krzewów
IV.
V.
III.
1
2
3
4
5
Teren uzdrowisk, obszar
ochrony uzdrowiskowej lub
teren nieruchomości
wpisanej do rejestru
zabytków, inny niż
wymieniony w lp. 4
Teren zieleni, inny niż
wymieniony
w lp. 1 i 4
Teren miasta, inny niż
wymieniony
w lp. 1, 2 i 4
Pas drogowy dróg
publicznych
Teren wsi inny niż
wymieniony
w lp. 1, 2 i 4
Termin zamierzonego usunięcia drzew(a) lub krzewu(ów) (proszę podać datę: dd.mm.rr.) …................................
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów (proszę opisać): …...........................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
…...................................................................................................................................................................
Oświadczam, że prowadzę / nie prowadzę* działalności gospodarczej na ww. nieruchomości/-iach,
a wycinka drzew / krzewów jest* / nie jest* związana z prowadzeniem działalności gospodarczej
(*niepotrzebne skreślić).
Pouczenie: powyższe oświadczenie składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
IV.
Wymagane załączniki (właściwe zakreślić):
a
Pełnomocnictwo (w przypadku działania w imieniu posiadacza nieruchomości);
b
Oświadczenie złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań o posiadanym tytule prawnym władania
nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu Cywilnego
c
Zgodę właściciela nieruchomości, w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości
oraz gdy wniosek nie jest złożony przez spółdzielnie mieszkaniową, wspólnotę mieszkanio0wą (w której właściciele lokali powierzyli
zarząd nieruchomością wspólną zarządowi), zarządcę nieruchomości będącej własnością Skarbu Państwa oraz posiadacza
nieruchomości o nieregulowanym stanie prawnym, niebędącego żadnym z wyżej wymienionych podmiotów;
d
Oświadczenie o udostępnieniu przez spółdzielnie mieszkaniową lub przez Zarząd Wspólnoty informacji, o zamiarze złożenia wniosku o
wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu - złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań;
c
Rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projektu zagospodarowania
działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji,
dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu
w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na nieruchomości
d
Projekt planu
•
nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew
lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usytuowanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą
za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub
•
przesadzenia drzewa lub krzewu - ….................................................................................................................................
e
Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia
w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie
zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa
w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego
regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana
lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie, w przypadku braku ww. decyzji, oświadczenie,
że wycinka drzew nie jest związana z inwestycją, do której storna zobowiązana jest do uzyskania decyzji
środowiskowej; - .......................................................................................................................................................................
f
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz
w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane - …..................................................................................................
…......................................................................................................
podpis właściciela / jeżeli działka stanowi współwłasność
podpis wszystkich współwłaścicieli
-OŚWIADCZENIEo udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia
na usunięcie drzewa lub krzewu przez Spółdzielnię Mieszkaniową
(art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody Dz.U.2015.1651 j.t.)
W imieniu ………..……….………........................................................................................................................................................
(nazwa spółdzielni)
z/s w …………......……....................................................................................................................................................................
(adres)
oświadczam, że
Spółdzielnia Mieszkaniowa…………...........................................……………......................................................................................
z/s………………………..............................................................................................................................…….....................................
poinformowała w sposób zwyczajowo przyjęty, członków spółdzielni, właścicieli budynków lub lokali niebędących
członkami spółdzielni oraz osoby niebędące członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa
do lokali o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu wraz z informacją
o możliwości zgłaszania uwag w 30 dniowy terminie, wyznaczonym w okresie od ………................… do ………..................,
co jest zgodne z brzmieniem art. 83 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody
(Dz.U.2015.1651 j.t.)
Oświadczenie niniejsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z treści art. 233 Kodeksu karnego.
…..............................................................................................................
(miejscowość, data, podpis i pieczątka imienna upoważnionego, składającego oświadczenie)
Wymagane przy składaniu wniosku przez Spółdzielnie Mieszkaniową
-OŚWIADCZENIEo udostępnieniu informacji o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia
na usunięcie drzewa lub krzewu przez Wspólnotę Mieszkaniową
(art. 83b ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody Dz.U.2015.1651 j.t.)
W imieniu ………..……….………..................................………..............................................................................................................
(nazwa wspólnoty)
z/s w …………......……..................………………....................................…….........................................................................................
(adres)
oświadczam, że
Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej Nr ….................................................................................................................…..................
z/s ….............................................................................................................................................................................................
poinformował w sposób zwyczajowo przyjęty, członków wspólnoty o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia
na usunięcie drzew(a) lub krzewu(ów) wraz z informacją o możliwości zgłaszania uwag w 30 dniowy terminie,
wyznaczonym w okresie od ……….................................................................... do ……......….....................................,
co jest zgodne z brzmieniem art. 83 ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz.U.2015.1651
j.t.).
Oświadczenie niniejsze składam pod rygorem odpowiedzialności karnej
za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z treści art. 233 Kodeksu karnego.
…..............................................................................................................
(miejscowość, data, podpis i pieczątka imienna upoważnionego, składającego oświadczenie)
Wymagane przy składaniu wniosku przez Zarząd Wspólnoty Mieszkaniowej / Wspólnotę Mieszkaniową
-OŚWIADCZENIEO POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
(art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody.)
Ja, niżej popisany
(1)
1 …..........................................................................................................................................................................................................
2 …..........................................................................................................................................................................................................
(Imię i nazwisko osoby (osób) ubiegającej (ubiegających) się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów albo osoby (osób) umocowanej
(umocowanych) do złożenia oświadczenia w imieniu osoby prawnej ubiegającej się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew
lub krzewów)
oświadczam, że posiadam(y) prawo władania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i)
nr …................................................ obręb …...................................................... Gmina / Miasto ….............................................
na podstawie …............................................................................................................................................................................
(nr KW, nr repertorium aktu notarialnego lub innego dokumentu potwierdzającego tytuł własności).
wynikające z tytułu: własności, współwłasności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu, ograniczonego prawa rzeczowego,
stosunku zobowiązaniowego, innego
(2)
….......................................................................................................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwości danych zamieszczonych powyżej
...….........................................................................................................................................
miejscowość, data, podpis właściciela / jeżeli działka stanowi współwłasność podpis wszystkich współwłaścicieli
1.
2.
Jeżeli oświadczenie składa więcej niż jedna osoba, należy wpisać wszystkie osoby składające oświadczenie oraz ich dane.
Właściwy tytuł należy podkreślić lub dopisać (w przypadku podpisania tytułu tj. porozumienie, umowa dzierżawy, umowy użyczenia, stosunku
zobowiązanego itp. - do wniosku należy dołączyć kopie dokumentu potwierdzającego ten tytuł)
Wymagane od każdego posiadacza nieruchomości, składającego wniosek w sprawie uzyskania zezwolenia
na usuniecie drzew / krzewów
-OŚWIADCZENIEO POSIADANYM PRAWIE WŁASNOŚCI URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 49 § 1 KODEKSU CYWILNEGO *
(art. 83b ust. 1 pkt 2 oraz ust 2 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody.)
W imieniu ….................................................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)
z/s w …....................................................................................................................................................................
(adres)
oświadczam, że…......................................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)
jest właścicielem urządzeń w postaci ….......................................................................................................................................
…................................................................................................................................................................................................
(rodzaj urządzenia)
których funkcjonowanie zostało zagrożone przez drzewa lub krzewy objęte wnioskiem o ich usunięcie z dnia …....................................
znak ….......................................................................
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwości danych
zamieszczonych powyżej
…...................................................................................................................
(miejscowość, data, podpis i pieczątka imienna upoważnionego do złożenia oświadczenia)
1.
Oświadczenie powinno zostać podpisane przez wszystkie osoby upoważnione do reprezentacji podmiotu przed organami
administracji publicznej (zgodnie z KRS)
* Art. 49. Kodeksu cywilnego [Urządzenia przesyłowe]
§ 1. Urządzenia służące do doprowadzania lub odprowadzania płynów, pary, gazu, energii elektrycznej oraz inne urządzenia podobne
nie należące do części składowych nieruchomości, jeżeli wchodzą w skład przedsiębiorstwa.
Wymagane przy składaniu wniosku przez właściciela urządzeń