Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

Załącznik nr 1
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie
„Mobilność osób uczących się i kadry w ramach kształcenia zawodowego”
Projekt: „Mobilność zawodowa szansą na rynku pracy – zagraniczne praktyki zawodowe uczniów ZSGŻiA w
Lęborku”
Proszę wypełnić formularz drukowanymi literami.
1. Nazwisko
2. Imię/imiona
3. Data urodzenia
4. Miejsce urodzenia
5. Nr PESEL
6. Nr legitymacji szkolnej
7. Seria i nr dowodu osobistego/paszportu
8. Data wydania dowodu
osobistego/paszportu
Data ważności paszportu
9. Stały adres zamieszkania
10. Telefon komórkowy ucznia
11. Adres e-mail ucznia
12. Telefon rodzica/opiekuna prawnego
13. W przypadku wyjazdu za granicę osoba
do kontaktu w kraju (nazwisko, imię,
adres, telefon, e-mail, stopień
pokrewieństwa)
14. Ocena z zachowania na koniec
poprzedniego roku szkolnego –
maksymalnie 20 pkt.
Liczba przyznanych
punktów
Potwierdzenie
wychowawcy
15. Średnia ocen na koniec poprzedniego
roku szkolnego – maksymalnie 20 pkt.
Liczba przyznanych
punktów
Potwierdzenie
PROJEKT: „Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia
zawodowego” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
wychowawcy
16. Ocena z j. angielskiego
Ocena z języka angielskiego lub
niemieckiego zawodowego
(kl. III – I semestr)- maksymalnie 10 pkt.
17. Frekwencja na koniec poprzedniego
roku szkolnego – maksymalnie 20 pkt.
Liczba przyznanych
punktów
Potwierdzenie
wychowawcy
Liczba przyznanych
punktów
Potwierdzenie
wychowawcy
18. Zaangażowanie w życie szkoły
(reprezentowanie szkoły w konkursach i
olimpiadach, udział w wolontariacie,
pełnienie funkcji społecznych)
– maksymalnie 10 pkt.
Potwierdzenie
wychowawcy
19. Opinia wychowawcy (m.in. postawa ucznia, zdyscyplinowanie, kultura osobista,
sytuacja materialna ucznia itp. ) – max 20 pkt.
Liczba przyznanych
punktów
Liczba przyznanych
punktów
20. Decyzja komisji kwalifikacyjnej
Deklaruję, że zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb niezbędnych do
realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2015r.,
pozycja 1309)
Data i czytelny podpis ucznia …………………………………………………………………………………………………………
Czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych …………………………………………………………………………..
Formularz przyjęto:
Data ……………………………………………………………. Podpis ……………………………………………………………………..
PROJEKT: „Staże zagraniczne dla uczniów i absolwentów szkół zawodowych oraz mobilność kadry kształcenia
zawodowego” współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego