FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„RAJD NARCIARSKI SZLAKIEM POWSTAŃCÓW STYCZNIOWYCH 1863” JULINEK 24.01.2016
IMIĘ
……………………………………………………………………………………….
NAZWISKO
……………………………………………………………………………………….
TELEFON
……………………………………………………………………………………….
E-MAIL
……………………………………………………………………………………….
ADRES
……………………………………………………………………………………….

DEKLARUJĘ SWÓJ UDZIAŁ W RAJDZIE
Narty biegowe (w przypadku braku śniegu – Nordic Walking)

DYSPONUJĘ WŁASNYM ZESTAWEM DO NART BIEGOWYCH
Tak
Nie

W CELU REZERWACJI NART, PROSZĘ O PODANIE DANYCH:
NR DOWODU OSOBISTEGO
…………………………………………………………..
WZROST
…………………………………………………………..
NR BUTA
…………………………………………………………..

Oświadczam, że mój stan zdrowia jest dobry i pozwala na udział w Rajdzie Narciarskim
Szlakiem Powstańców Styczniowych 1863.
Mój stan zdrowia pozwala na udział w Rajdzie

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Rajdu oraz Regulaminem
udostępniania Kampinoskiego Parku Narodowego. Regulamin KPN dostępny jest pod
adresem: http://kampinoski-pn.gov.pl/informacje-ogolne/regulamin.
Zobowiązuję się do przestrzegania obydwu Regulaminów

Wyrażam zgodę na udostępnienie i przetwarzanie moich danych osobowych
Organizatorowi: Powiatowi Warszawskiemu Zachodniemu, zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. Zm.)
wyłącznie w zakresie związanym z realizacją Rajdu. Brak zgody uniemożliwi Organizatorowi
przyjęcie zgłoszenia.
Wyrażam zgodę