MŁODY ASYŻ. MŁODZIEŻ NA RZECZ TOLERANCJI I POKOJU

Załącznik nr 2
Karta zgłoszenia uczestnictwa Szkoły do programu edukacyjnego
MŁODY ASYŻ. MŁODZIEŻ NA RZECZ TOLERANCJI I POKOJU
rok szkolny 2016/17
W drodze do Edenu. Obraz raju w kulturach i religiach świata
Nazwa i typ placówki:
......................................................................................................
Imię i nazwisko Dyrektora:
Adres placówki, adres e - mail:
Ilość zgłaszanych grup:
..
Ilość uczniów:
.
Proponowana nazwa strony/stron:
Dane koordynatora/koordynatorów programu:
.....................
Imię i nazwisko:
Telefon kontaktowy:
Adres e-mail koordynatora/koordynatorów:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w przesłanej aplikacji dla potrzeb niezbędnych
do realizacji programu zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz.
1182). Posiadamy prawa do materiałów umieszczanych na prowadzonej w ramach Programu
stronie
internetowej.
data i miejscowość
podpis zgłaszającego oraz pieczęć placówki
Formularz prosimy przesłać na adres: [email protected] lub faksem: 12 619 87 87
Formularz można również dostarczyć osobiście lub wysłać pocztą na adres:
Instytut Dialogu Międzykulturowego im. Jana Pawła II
ul. Totus Tuus 30
30-610 Kraków
In sty tu t Dialogu M ięd zy k u ltu ro w eg o im. Jan a Paw ła II w K rakow ie, ul. T o tu s T uus 30, 3 0 -6 1 0 Kraków, te l. +48 12 42 2 03 44, fax. +48 12 619 8 7 87
w w w .id m jp 2 .p l
m ail:in sty tu t@ id m jp 2 .p l,
NIP 6 7 6 -2 3 9 -5 5 -1 4 ,
REG O N :120888053,
BSR O /K raków : 9 4 8 5 8 9 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0 3 1 4 6 3 1 000 1