1. Wniosek o wydanie legitymacji o niepełnosprawności dziecka

Wniosek o wydanie legitymacji o niepełnosprawności dziecka
………………… , dania …………
Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………………………
PESEL dziecka: / / / / / / /
/ / /
/ /
Data i miejsce urodzenia dziecka: …………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka: ………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka: ……………………………………………………………
PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka: / / / / / / /
/
/ /
/ /
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka: ……………………………………………………….
..................................................................................................................... telefon ……………………………….
Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania O Niepełnosprawności
W CIECHANOWIE
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej mojemu dziecku :
.........................................................................................................................................., które posiada orzeczenie
o niepełnosprawności wydane przez Powiatowy/Wojewódzki* Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w ……………………………………………………………… w dniu …………………………………………...
Orzeczenie wydano na okres do …………………………………………………
W załączeniu kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności
WyraŜam zgodę / nie wyraŜam zgody* na wpisanie w legitymacji symbolu przyczyny niepełnosprawności.
……………………………………………..
podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
*niepotrzebne skreślić