O F E R T A C E N O W A

Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
Załącznik nr 1 do SIWZ
.....................................
Pieczęć Wykonawcy
OFERTA CENOWA
Pełna nazwa i adres Wykonawcy..............................................................................................................................................................................
tel. !!!!!!!!!!!!.........!!.! faks: !!!!!!!!..!!..!!.!!!.. e-mail: !!!!!!!!!!.!!!!.!!!!!!.
NIP: !!!!!!!!!!!..!!!..!! REGON: !!!!!.!.!!!!!!!..! województwo: .................................................................
Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na:
ZAKUP I DOSTAWA ZESTAWÓW DO HEMODIALIZ, DZIERŻAWA APARATU DO HEMODIALIZ,
ZESTAWÓW DO PLAZMAFEREZY WRAZ Z DZIERŻAWA APARATU.
UWAGA! Zamawiający wymaga wpisania przez Wykonawcę w ofercie cenowej: producenta, nr katalogowego produktu, nr certyfikatu CE
(jeśli produkt posiada certyfikat CE i nr katalogowy) *
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
1. Zobowiązujemy się realizować dostawy częściowe w terminie 14 dni od otrzymania zawiadomienia częściowego od Zamawiającego;
2. Oferowany okres gwarancji / przydatności do użycia przedmiotu zamówienia wynosi: !!!! m-cy (min. 12 m-cy) od daty dostawy do Zamawiającego;
3. Oświadczamy,
że
zapoznaliśmy
się
ze
Specyfikacją
Istotnych
Warunków
Zamówienia
i
nie
wnosimy
do
niej
żadnych
zastrzeżeń.
Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ.
4. Akceptujemy warunki płatności.
5. Oświadczamy,
że
akceptujemy
projekt
umowy.
Jednocześnie
zobowiązujemy
się
w
przypadku
wyboru
naszej
oferty
podpisać
umowę
bez zastrzeżeń, w terminie i miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego.
6. Oświadczamy, że oferowany przez nas asortyment jest zgodny z przedmiotem zamówienia szczegółowo opisanym w SIWZ.
7. Oświadczamy, że cena ofertowa zawiera wszystkie koszty związane z zakupem i dostawą do siedziby Zamawiającego.
8. Oświadczamy, ze zamówienia realizujemy siłami własnymi/ polegając na zasobach (wskazać jakich) innych podmiotów na zasadach określonych
w art. 26 ust. 2b ustawy pzp (niepotrzebne skreślić).
9. Wadium wnieśliśmy w dniu ......................... w formie .........................................
1
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
10. Nadzór nad realizacją umowy ze strony Wykonawcy będzie pełnił/a: ......................................................, tel. .........................................................
Nazwa Banku !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
nr konta bankowego Wykonawcy............................................................................................
11. TELEFON, pod którym będą przyjmowane zgłoszenia awarii analizatorów:
......................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
..................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania firmy)
UWAGA! – PROSZĘ WYPEŁNIĆ TABELE TYLKO TYCH PAKIETÓW, NA KTÓRE SKŁADANA JEST OFERTA.
2
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
Pakiet nr 1
Lp.
Przedmiot zamówienia
Zestaw do hemodializy (linia tętnicza z odpowietrzaczem
1. i igłą plus linia żylna z odpowietrzaczem i workiem
spustowym) kompatybilne z aparatem Fresenius 4008
Ilość
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent, nr kat,
nr certyfikatu CE*
16 000
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 1 wynosi: ................................. zł. Słownie: ...................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 1 wynosi: ............................... zł Słownie: ...................................................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
..................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania firmy)
3
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
Pakiet nr 1A
Lp.
Przedmiot zamówienia
Zestaw do hemodializy (linia tętnicza z odpowietrzaczem
1. i igłą plus linia żylna z odpowietrzaczem on line plus)
kompatybilne z aparatem Fresenius 5008
2.
Ultrafiltr do płynu dializacyjnego, kompatybilny z
aparatem 4008 i 5008
Ilość
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent, nr kat,
nr certyfikatu CE*
3 000
150
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 1A wynosi: ................................. zł. Słownie: ...................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 1A wynosi: ............................... zł Słownie: ...................................................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
..................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania firmy)
4
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
Pakiet nr 2
Lp.
Przedmiot zamówienia
Zestaw do hemodializy (linia tętnicza z odpowietrzaczem
i igłą plus linia żylna z odpowietrzaczem on line plus)
1
kompatybilne z aparatem zaoferowanym przez
Wykonawcę
Dzierżawa aparatu do hemodializy – 1 szt.
Parametry aparatu:
1. AutoFlow (regulowany):
automatyczne dostosowanie przepływu płynu
dializacyjnego do efektywnego przepływu krwi
(czynniki ustawienia).
2. Możliwość szybkiego ustawienia parametrów
2
aparatu do zabiegu z użyciem karty chipowej.
3. Karta chipowa z możliwością zapamiętania co
najmniej 3 zabiegów.
4. Możliwość podania bolusa online podczas
hemodializy, hemodiafiltracji i hemofiltracji.
5. Przepływ płynu dializacyjnego od 0-1000 ml/min,
skokowo co 100ml/min.
Ilość
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent, nr kat,
nr certyfikatu CE*
1 000
12
miesięcy
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 2 wynosi: ................................. zł. Słownie: ...................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 2 wynosi: ............................... zł Słownie: ...................................................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
..................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania firmy)
5
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
Pakiet nr 3
Lp.
Przedmiot zamówienia
Zestaw do hemodializ
1. (linia tętnicza z odpowietrzaczem i igłą + linia żylna
z odpowietrzaczem i workiem spustowym) do aparatu Dialog
Ilość
Cena
jednostkowa
netto w PLN
Cena
jednostkowa
brutto w PLN
Wartość netto
w PLN
Wartość brutto
w PLN
Producent, nr kat,
nr certyfikatu CE*
1 600
WARTOŚĆ BRUTTO W PLN:
Wartość netto pakietu nr 3 wynosi: ................................. zł. Słownie: ...................................................................................................................
Wartość brutto pakietu nr 3 wynosi: ............................... zł Słownie: ...................................................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
..................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania firmy)
6
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
Pakiet nr 4
Przedmiot zamówienia
Lp.
Cena jednostkowa
netto w PLN
za 1 zestaw/
szt./m-c
Ilość
1
Zestawy do
plazmaferezy
180
2
Dreny do grzałki
180
3
Dzierżawa aparatu 1
szt.
Cena jednostkowa
brutto w PLN
za 1 zestaw/
szt./m-c
WARTOŚĆ
NETTO
w PLN
WARTOŚĆ
BRUTTO
w PLN
Nazwa handlowa, producent,
Numer katalogowy
Nr certyfikatu CE – jeśli posiada
12 m-cy
Opis przedmiotu zamówienia
Dzierżawa obejmuje nowy aparat do wykonywania zabiegów plazmaferezy oraz technik ciągłych z uwzględnieniem materiałów zużywalnych
wg opisu poniżej
Producent/ model/ typ oferowanego aparatu :
Producent:!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!.
Model/typ: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Rok produkcji (nie starszy niż 2007 r. produkcji): !!!!!!!!!!!!!
Konfiguracja – zestawienie parametrów i wymagań granicznych
Lp.
1.
2.
3.
4.
Wymagania
graniczne
Parametry
Rodzaj wykonywanych zabiegów:
Hemodiafiltracja: CVVHDF, IHDF
Hemofiltracja : CVVH, IHF-HVHF
Hemodializa: CVVHD, IHD-SLED
Ultrafiltracja: SCUF
Wymiana plazmy: PEX
Zabieg specjalny dedykowany do leczenia SIRS
Możliwość programowania ciągłej heparynizacji oraz bolusa heparyny
Możliwość regulacji bilansu płynów
Możliwość regulacji przepływu płynów:
Dializacyjnego
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
7
Potwierdzenie Wykonawcy
„Tak” lub podać wartość
oferowanego parametru
Oznaczenie sprawy:55/IF/2012
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Substytucyjnego
Filtracyjnego
Możliwość regulacji przepływu krwi
Ciągły, bezpośredni pomiar hematokrytu , sat. O2
Pomiar ciśnienia:
Tętniczego
Żylnego
TMP
Możliwość zmiany rodzaju zabiegu podczas trwania zabiegu
Możliwość programowania zabiegu i przechowywania programów w pamięci aparatu
Możliwość podgrzewania płynów
Czujniki przecieku krwi dla ultrafioletu i plazmy
Układ bilansujący wagowy, eliminujący przypadkowe zakłócenia pomiaru
Możliwość zawieszenia na wadze do 8-miu worków o łącznym ciężarze do 40kg
Czytelny, przyjazny i łatwy w obsłudze ekran dotykowy do prowadzenia zabiegu
Pomoc ekranowa dla operatora
Wykresy graficzne poszczególnych parametrów zabiegu
Montaż drenów i filtrów do aparatu w postaci gotowego zestawu
Funkcja automatycznego przygotowania aparatu do zabiegu
Przeglądanie historii zabiegu
Możliwość podłączenia do zewnętrznego komputera
Instrukcja obsługi w języku polskim
Oprogramowania w języku polskim
Serwis – czas reakcji od zgłoszenia usterki 12 godzin
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
Tak
1. Zamawiający wymaga bezwzględnego spełnienia wszystkich w/w parametrów.
2. Wykonawca lub autoryzowany przez Wykonawcę serwis dokonywać będzie w ramach gwarancji przedmiotu umowy zgodnie z instrukcją obsługi
przeglądów serwisowych, napraw aparatu, dostaw części zużywalnych.
Wartość netto Pakietu nr 4 wynosi: ....................................... zł
Słownie: !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!..........................................................
Wartość brutto Pakietu nr 4 wynosi: ...................................... zł
Słownie: !!!!!!!!!............................................................................................................
........................................, dnia .............................
Miejscowość
..................................................................
(pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentowania firmy)
8