DEKLARACJA OSOBY TRENUJĄCEJ KENDO Klub Sportowy

DEKLARACJA OSOBY TRENUJĄCEJ KENDO
Klub Sportowy Ryushinkai
Dyscyplina: Kendo
Imię : ……………………….........................................................................................................
Nazwisko : ..................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia : ............................................................................................................
Miejsce zamieszkania : ................................................................................................................
Adres e-mail : ..............................................................................................................................
Telefon : ......................................................................................................................................
Telefon do najbliższej osoby (ICE) : ...............................................................................................
Polisa Ubezpieczeniowa Tak/Nie /numer/ : .....................................................................................
Książeczka sportowca – data upływu ważności badań.....................................................................
Oświadczam iż posiadam ubezpieczenie NW obejmujące zajęcia sportowe Kendo – podpis (w przypadku osoby
niepełnoletniej podpis rodzica lub prawnego opiekuna) …………………………………………………………………………………
Oświadczam, że znany mi jest regulamin klubu sportowego kendo Ryushinkai (dostępny na stronie
www.ryushinkai.pl ), w tym warunki uczęszczania na treningi w klubie.
…………………………………………………….
Wyrażam również zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą
o Ochronie Danych Osobowych (Dz. Ust. nr 133/97, poz. 883)
…………………………………………………….
a także informuję, że w przypadku braku ubezpieczenia lub braku badań sportowych trenuję na własną
odpowiedzialność.
…………………………………………………….
Data i podpis (w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica bądź prawnego opiekuna)
Fundacja Przyjaźni Polsko-Japońskiej NAMI, ul. Legnicka 65, 54-206 Wrocław
KRS 0000463568, REGON 022151911, NIP 894-304-66-75
Konto bankowe: BANK BGŻ 60 2030 0045 1110 0000 0315 2980
www.fundacja-nami.pl, e-mail [email protected]