PRZEGLĄD GITAROWY „ZŁOTA GITARA” KARTA ZGŁOSZENIA

PRZEGLĄD GITAROWY „ZŁOTA GITARA”
Czersk, 05.03.2017 r.
KARTA ZGŁOSZENIA
IMIĘ I NAZWISKO
__________________________________
DATA URODZENIA
__________________________________
ADRES ZAMIESZKANIA
__________________________________
E-MAIL
__________________________________
NR TELEFONU
__________________________________
TYTUŁ I AUTOR
UTWORU
__________________________________
KILKA SŁÓW O SOBIE
__________________________________
__________________________________
__________________________________
________________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w moim zgłoszeniu
konkursowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji konkursu (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997
roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Data i podpis uczestnika:
Podpis rodzica/opiekuna:
(w przypadku uczestnictwa osoby niepełnoletniej)