(imię i nazwisko, dla mężatek również nazwisko panieńskie

.............................................................
...........................................
(imię i nazwisko, dla mężatek również nazwisko panieńskie)
(miejscowość, data)
......................................................................
(numer PESEL)
.......................................................................
(adres zamieszkania)
.......................................................................
(numer telefonu)
Urząd Miejski
w Łęczycy
Proszę o wydanie zaświadczenia o wynagrodzeniu i zatrudnieniu Rp – 7 za okres
mojej pracy w .....................................................................................................,w okresie :
od.........................................do........................................
od.........................................do........................................
od.........................................do........................................
Powyższe zaświadczenie jest mi potrzebne w celu ustalenia kapitału początkowego*/renty lub
emerytury*.
...............................................................
(podpis)
*niepotrzebne skreślić