Karta zgłoszenia dziecka na półkolonię

Karta zgłoszenia dziecka na półkolonię
Turnus: ………………………………………………...........
I.
Informacje o dziecku
Imię……………………………………………Nazwisko………………………………………………
PESEL…………………………………………….………. Wiek………………………………………
II.
Informacje o rodzicu/opiekunie
Imię………………………………………………….Nazwisko…………………………………………
Tel……………………………….…email:………………….………………………………………......
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………………
III.
Dane osób upoważnionych do odbioru dziecka:
Imię Nazwisko Seria i nr. dowodu
1. ……………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………….
IV.
Informacja o stanie zdrowia dziecka
Czy i na co dziecko jest uczulone?- ……………………………………………………………………..
Czy dziecko przyjmuje jakieś leki?………………………………………………………………………
Czy dziecko może brać udział w zajęciach ruchowych?…………….…………………………………..
Czy w ostatnim roku dziecko doznało jakiegoś urazu (np. złamania)?-…………………………….…...
……………………………………………………………………………………………………………
Inne uwagi rodzica/opiekuna………………………………………………………………………......
W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia, leczenie szpitalne
i zabiegi diagnostyczne
. ……………………………………………
(Data, czytelny podpis)
Oświadczenie
Stwierdzam, że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu mu właściwej opieki.
……………………………………………
(Data, czytelny podpis)
Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem Półkolonii w Kuźni Satysfakcji.
……………………………………………
(Data, czytelny podpis)