wniosek usc
Transkrypt
wniosek usc
Słupca, dnia ..................... .............................................. (imię /imiona i nazwisko) ............................................. (adres zameldowania) ................................................................... .................................................................. (tel. kontaktowy) Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Słupcy WNIOSEK O NADANIE MEDALU ZA DŁUGOLETNIE POŻYCIE MAŁŻEŃSKIE Proszę o podjęcie czynności urzędowych związanych z nadaniem medalu za długoletnie pożycie małżeńskie MĘŻCZYZNA KOBIETA PESEL: Nazwisko: Nazwisko rodowe: Imię/imiona: Imiona rodziców: Data i miejsce urodzenia: Adres zameldowania: Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego: ……………………………………………….. (podpis wnioskodawcy) Druk USC