Załaczniki serii J

Załącznik nr 1:
Formularz zapisu na Akcje Serii J Zakładów OdzieŜowych BYTOM S.A.
w Transzy DuŜych Inwestorów
Niniejszy dokument stanowi zapis na Akcje Serii J spółki Zakłady OdzieŜowe BYTOM S.A. Podstawą prawną emisji jest Uchwała
nr 6/10/07 NWZA z dnia 18 października 2007 r. Emisja obejmuje 5.000.000 akcji zwykłych na okaziciela Serii J o wartości
nominalnej 1 zł (jeden złoty), oferowanych w trybie subskrypcji otwartej. Akcje Serii J są oferowane w publicznej subskrypcji, na
warunkach określonych w Prospekcie emisyjnym.
1. Imię i nazwisko/firma:......................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania/siedziba: .........................................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji/telefon: ...................................................................................................................................................
4. Status dewizowy:
rezydent
nierezydent
5. Rezydent:
osoba fizyczna – seria i numer dowodu osobistego lub paszportu i numer PESEL/osoba prawna – numer KRS, numer REGON
(lub inny numer identyfikacyjny):
..................................................................................................................................................................................................................
6. Nierezydent:
osoba fizyczna – seria i numer paszportu/osoba prawna – numer właściwego rejestru dla kraju zarejestrowania:
...................................................................................................................................................................................................................
7. Cena emisyjna akcji objętych zapisem............... (słownie: ..........................................................................................................)
8. Liczba akcji objętych zapisem: ..........................(słownie: ............................................................................................................)
9. Kwota wpłaty na akcje: .................................. (słownie: ............................................................................................................)
10. Forma zwrotu wpłaty w przypadku niedojścia emisji Akcji Serii J do skutku:
przelewem na rachunek bankowy inwestora:
...................................................................................................................................................................................................................
..
przelewem na rachunek inwestycyjny w domu maklerskim (nazwa) ……………………….. nr rachunku …………......................
nr rachunku bankowego domu maklerskiego
............................................................................................................................................................................................................................................
Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba
składająca zapis.
Oświadczenia osoby składającej zapis:
- Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z brzmieniem statutu spółki Zakłady OdzieŜowe BYTOM S.A. i akceptuję jego treść.
- Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią Prospektu emisyjnego Zakłady OdzieŜowe BYTOM S.A. i akceptuję warunki
publicznej subskrypcji Akcji Serii J. Zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii J zgodnie z zasadami przydziału zawartymi w
Prospekcie.
- Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. , Nr 101, poz. 926) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji
Serii J.
............................................................................................
data i podpis osoby składającej zapis
...........................................................................................
data, pieczęć i podpis przyjmującego zapis
Adres Punktu Obsługi Klientów przyjmującego zapis:
Dom Maklerski AmerBrokers S.A., Al. Jerozolimskie 123a, 02-017 Warszawa
Załącznik nr 2: Dyspozycja
1.
deponowania Akcji Serii J Zakładów OdzieŜowych BYTOM S.A.
Imię i nazwisko/firma:
.......................................................................................................................................................
2.
Adres zamieszkania/siedziba:
.......................................................................................................................................................
3.
Adres do korespondencji/telefon:
.......................................................................................................................................................
4. Status dewizowy:
rezydent
nierezydent
Rezydent:
osoba fizyczna – seria i numer dowodu osobistego lub paszportu i numer PESEL/osoba prawna – numer KRS,
numer REGON (lub inny numer identyfikacyjny):
.......................................................................................................................................................
Nierezydent:
osoba fizyczna – seria i numer paszportu/osoba prawna – numer właściwego rejestru dla kraju
zarejestrowania:
.......................................................................................................................................................
Proszę o zdeponowanie na rachunku papierów wartościowych numer ......................................
prowadzonym w ..........................................................................................................................
(nazwa Domu Maklerskiego lub Banku Depozytariusza)
na rzecz .......................................................................................................................................
wszystkich przydzielonych Akcji Serii J Zakładów OdzieŜowych BYTOM S.A.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania na piśmie Punktu Obsługi Klientów,
w którym dokonałem zapisu na Akcje Serii J Zakładów OdzieŜowych BYTOM S.A. o wszelkich zmianach
dotyczących wyŜej wymienionego rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego rachunek.
Niniejsza dyspozycja jest nieodwołalna.
.......................................................................
data i podpis osoby składającej dyspozycję
.......................................................................
data, pieczęć i podpis przyjmującego dyspozycję
Załącznik nr 3:
Formularz zapisu na Akcje Serii J Zakładów OdzieŜowych BYTOM S.A.
w Transzy Otwartej
Niniejszy dokument stanowi zapis na Akcje Serii J spółki Zakłady OdzieŜowe BYTOM S.A. Podstawą prawną emisji jest Uchwała
nr 6/10/07 NWZA z dnia 18 października 2007 r. Emisja obejmuje 5.000.000 akcji zwykłych na okaziciela Serii J o wartości
nominalnej 1 zł (jeden złoty), oferowanych w trybie subskrypcji otwartej. Akcje Serii J są oferowane w publicznej subskrypcji, na
warunkach określonych w Prospekcie emisyjnym.
1. Imię i nazwisko/firma:......................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania/siedziba: .........................................................................................................................................................
3. Adres do korespondencji/telefon: ...................................................................................................................................................
4. Status dewizowy:
rezydent
nierezydent
5. Rezydent:
osoba fizyczna – seria i numer dowodu osobistego lub paszportu i numer PESEL/osoba prawna – numer KRS, numer REGON
(lub inny numer identyfikacyjny):
..................................................................................................................................................................................................................
6. Nierezydent:
osoba fizyczna – seria i numer paszportu/osoba prawna – numer właściwego rejestru dla kraju zarejestrowania:
...................................................................................................................................................................................................................
7. Cena emisyjna akcji objętych zapisem............... (słownie: ..........................................................................................................)
8. Liczba akcji objętych zapisem: ..........................(słownie: ............................................................................................................)
9. Kwota wpłaty na akcje: .................................. (słownie: ............................................................................................................)
10. Forma wpłaty na akcje:
gotówka
przelew
inne
11. Forma zwrotu wpłaty w przypadku nadpłaty lub niedojścia emisji Akcji Serii J do skutku:
przelewem na rachunek bankowy inwestora:
...................................................................................................................................................................................................................
..
przelewem na rachunek inwestycyjny w domu maklerskim (nazwa) ……………………….. nr rachunku …………......................
nr rachunku bankowego domu maklerskiego
............................................................................................................................................................................................................................................
Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba
składająca zapis.
Oświadczenia osoby składającej zapis:
- Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z brzmieniem statutu spółki Zakłady OdzieŜowe BYTOM S.A. i akceptuję jego treść.
- Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią Prospektu emisyjnego Zakłady OdzieŜowe BYTOM S.A. i akceptuję warunki
publicznej subskrypcji Akcji Serii J. Zgadzam się na przydzielenie Akcji Serii J zgodnie z zasadami przydziału zawartymi w
Prospekcie.
- Oświadczam, Ŝe wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. , Nr 101, poz. 926) w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji
Serii J.
............................................................................................
data i podpis osoby składającej zapis
...........................................................................................
data, pieczęć POK i podpis przyjmującego zapis
Adres Punktu Obsługi Klientów przyjmującego zapis: ..................................................................................................................
Załącznik nr 4:
Lista POK przyjmujących zapisy na Akcje Serii J
Zakładów OdzieŜowych BYTOM S.A. w Transzy Otwartej
Miasto
WARSZAWA
BOLESŁAWIEC
BYDGOSZCZ
CHORZÓW
DZIERśONIÓW
GDAŃSK
GDYNIA
GŁOGÓW
GNIEZNO
GORZÓW WLKP.
GOSTYŃ
INOWROCŁAW
JAROCIN
JELENIA GÓRA
KALISZ
KATOWICE
KĘDZIERZYN-KOŹLE
KĘPNO
KIELCE
KŁODZKO
KONIN
LEGNICA
LESZNO
LUBIN
ŁÓDŹ
NOWY TOMYŚL
OPOLE
OSTRÓW WLKP.
PIŁA
PŁOCK
POZNAŃ I
POZNAŃ III
POZNAŃ VI
SŁUBICE
ŚWIEBODZIN
TORUŃ
TYCHY
WAŁBRZYCH
WARSZAWA
WARSZAWA ATRIUM
WROCŁAW I
WROCŁAW V
WRZEŚNIA
ZGORZELEC
ZIELONA GÓRA
Ulica/aleja, numer
Dom Maklerski AmerBrokers S.A.
al. Jerozolimskie 123a, X p
Dom Maklerski BZ WBK S.A.
ul. Sądowa 6
ul. Gdańska 128
ul. Katowicka 72
ul. Mickiewicza 4
ul. Długie Ogrody 10
ul. 10 lutego 11
ul. Obrońców Pokoju 12
ul. Sienkiewicza 17
ul. Pionierów 8
ul. Bojanowskiego 22
ul. Grodzka 5/7
ul. Kilińskiego 2A
ul. Jasna 14
ul. Parczewskiego 9A
ul. Katowicka 61
ul. śeromskiego 5
ul. Kościuszki 6
ul. Wspólna 2
ul. Kościuszki 7
ul. Energetyka 6a
ul. Gwarna 4A
ul. Słowiańska 33
ul. Odrodzenia 5
Al. Piłsudskiego 3
ul. Poznańska 13
ul. Ozimska 6
Pl. Bankowy 1
ul. Sikorskiego 81
ul. Kolegialna 21
Pl. Wolności 16
ul. Św. Marcin 81
ul. Szkolna 5
ul. Kościuszki 2
ul. Głogowska 8
ul. Krasińskiego 2
ul. Bałuckiego 4
ul. Chrobrego 7
ul. Kasprowicza 132
Al. Jana Pawła II 23
Rynek 9/11
Pl. Kościuszki 7/8
ul. Warszawska 17
ul. Wolności 11
ul. Bankowa 5
Kod pocztowy
02-017
59-700
85-021
41-500
58-200
80-765
81-366
67-200
62-200
66-400
63-800
88-100
63-200
58-500
62-800
40-174
47-200
63-600
25-950
57-300
62-510
59-220
64-100
59-300
90-368
64-300
45-057
63-400
64-920
09-402
60-967
60-967
61-832
69-100
66-200
87-100
43-100
58-300
01-949
00-854
50-950
50-950
62-300
59-900
65-950
BIAŁYSTOK
BIELSKO-BIAŁA
BYDGOSZCZ
GDAŃSK
GDYNIA
KATOWICE
KRAKÓW
LUBLIN
ŁÓDŹ
OLSZTYN
POZNAŃ
RZESZÓW
SZCZECIN
WARSZAWA
WROCŁAW
Dom Inwestycyjny BRE Banku S.A.
Ul. Warszawska 44/1
Pl. Wolności 7
ul. Grodzka 17
ul. Okopowa 7
ul. Skwer Kościuszki 13
ul. Powstańców 43
ul. Augustiańska 15
ul. Krakowskie Przedmieście 6
ul. Piotrkowska 148/150
ul. Piłsudskiego 44 A
ul. Półwiejska 42
ul. Sokoła 6
ul. śołnierza Polskiego 1B
ul. Wspólna 47/49
ul. Podwale 63
ING Securities S.A.
BEŁCHATÓW
Wojska Polskiego 73
BIELSKO-BIAŁA
Pl. Chrobrego 1
CZĘSTOCHOWA
Al. N.M.P. 34
GLIWICE
Rynek 10
KATOWICE
Sokolska 34
KIELCE
Staszica 3
OPOLE
Katowicka 55
RYBNIK
Wieniawskiego 3
SKIERNIEWICE
Mszczonowska 33/35
SOSNOWIEC
Małachowskiego 7
TARNOWSKIE G.
Sobieskiego 3
WARSZAWA
Pl.Trzech KrzyŜy 10/14
WODZISŁAW ŚL.
Kubsza 27
WROCŁAW
Szewska 72
ZAWIERCIE
Leśna 6
Punkt przyjmowania zleceń w DM POLONIA
Szpitalna 40
NET
Punkt przyjmowania zleceń w DM POLONIA
Nowy Świat 54/56
NET
Punkt przyjmowania zleceń w BM NORDEA
Al. Jana Pawła II 25
Agent ING Securities
Branickiego 17 B
Agent ING Securities
Bernardyńska 16
Agent ING Securities
CENTRALA WARSZAWA
BIELSKO –BIAŁA
KATOWICE
KIELCE
WROCŁAW
GDAŃSK
RYBNIK
CZĘSTOCHOWA
KOSZALIN
KRAKÓW
POZNAŃ
Grottgera 8
Dom Maklerski BOŚ S.A.
ul. Marszałkowska 78/80
ul. Cyniarska 36
ul. Kościuszki 43
ul. Warszawska 31
ul. Sukiennice 6
ul. Podwale Przedmiejskie30
ul. Hallera 6
ul. Al. Najświętszej Marii Panny2
ul. 1Maja 18/9
ul. J.Piłsudskiego 23
ul. Dąbrowskiego 75/14
15-077
43-304
85-109
80-819
81-370
40-092
31-064
20-954
90-063
10-578
60-967
35-010
70-551
00-684
50-010
97-400
43-301
42-200
44-100
40-086
25-953
45-061
44-201
96-100
41-200
42-600
00-499
44-301
50-121
42-400
31-019
Kraków
00-363
Warszawa
00-854
Warszawa
15-950 Białystok
85-029
Bydgoszcz
20-001 Lublin
00-517
43-300
40-048
25-518
50-107
80-824
44-200
42-200
75-950
60-523
BYDGOSZCZ
BIAŁYSTOK
LESZNO
TOMASZÓW MAZOWIECKI
OLSZTYN
ŁOMśA
ŁÓDŹ
OSTROŁĘKA
SZCZECIN
RADOM
GDYNIA
KOZIENICE
KOZIENICE
LUBLIN
RYBNIK
POZNAŃ
WROCŁAW
ŁAZISKA GÓRNE
POŁANIEC
ZAMOŚĆ
GOSTYŃ
RAWICZ
SYCÓW
KĘPNO
JAWOR
WAŁBRZYCH
WROCŁAW
WOCŁAW
NOWA RUDA
ŁÓDŹ
ŁÓDX
BIELSKO-BIAŁA
TORUŃ
SEROCK
PIASECZNO
OśARÓW MAZOWIECKI
GRÓJEC
WARSZAWA
WARSZAWA
WARSZAWA
WARSZAWA
KRAKÓW
KROBIA
MIEJSKA GÓRKA
BYDGOSZCZ
RZESZÓW
GDAŃSK
GRUDZIĄDZ
MIKOŁÓW
BIAŁYSTOK
OLSZTYN
ul. Bernardyńska 13
ul. Piękna 1
ul. Leszczyńskich 52
ul. P.O.W. 17
ul. PienięŜnego 15
ul. Sienkiewicza 10
ul. Piotrkowska 166/168
ul. Hallera 31
ul. Aleja PapieŜa Jana Pawła II 6
Dom Maklerski BISE S.A.
śeromskiego 75
3-go Maja 14
Kopernika 8
Radomska 43
pl. Zamkowy 8
pl. Rynek 13
Paderewskiego 7
Kościuszki 14
Wyzwolenia 30
Czarnieckiego 12
Solna 2
Rynek 6
Rynek 16
Mickiewicza 1
Ratuszowa 3
Rynek 1
Wysockiego 10
śmigrodzka 11AB
Krzywoustego 107
Podjazdowa 11
Wróblewskiego 18
Św. Teresy 100
Stojałowskiego 50
Skarbka 7/9
Kościuszki 15
Kościuszki 8
Poznańska 98
Mogielnicka 32
Nowogrodzka 22
Płowiecka 85
Dubois 5a
Jana Pawła II 80
Zwierzyniecka 30
Rynek 9
Rawicka 42
Marsz. Focha 12
Sokoła 6 A
Grunwaldzka 30/32 B
Skłodowskiej - Curie 6
pl. Karpeckiego 3
Warszawska 44/1
Kołłątaja 11/12
85-029
15-282
64-100
97-200
10-003
18-400
90-368
07-410
26-600
81-357
26-900
26-900
20-121
44-200
61-770
50-050
43-170
28-230
22-400
63-800
63-900
56-500
63-600
59-400
58-300
51-118
51-421
57-400
93-578
91-341
43-300
87-100
05-140
05-500
05-850
05-600
00-511
04-501
00-184
00-175
31-105
63-840
63-910
85-070
35-010
80-229
86-300
43-190
15-201
10-034
KIELCE
OPOLE
BIELSKO-BIAŁA
KATOWICE
KRAKÓW
WROCŁAW
WARSZAWA
BYTOM
CIESZYN
DĄBROWA GÓRNICZA
JASTRZĘBIE ZDRÓJ
KĘTY
LUBLIN
TARNÓW
TYCHY
śARY
WARSZAWA
WARSZAWA
Nowy Świat 50
Pl. Kopernika 5
Beskidzki Dom Maklerski S.A.
ul. Stojałowskiego 27
ul. 3-go Maja 23
Plac Szczepański 5
Plac Solny 13
ul. Garibaldiego 4/10
ul. Rycerska 11
ul. Górna 24
ul. 3-go Maja 11
ul. Warszawska 1
ul. Sobieskiego 16
Rynek 23
ul. Krakowska 11a
Aleja Jana Pawła II 20
ul. Wyszyńskiego 1
Dom Maklerski Banku Handlowego S.A.
ul. Polna 11
DB Securities S.A.
al. Armii Ludowej 26 (budynek Focus)
25-522
45-040
43-300
40-096
31-013
50-061
04-359
41-902
43-400
41-300
44-335
32-650
59-300
33-100
43-100
68-200
00-633
00-609