zarządzenie 63.16

zarządzeńe Nr LbllDl b
Miasta Pruszkowa
Pr€zyd€nta
z dnia 21 cz€rwca 2016 r,
12 maja 2016 r,
w sprawie zmiany zarządzenia Nr 48/2016 Prezydenta Miasta Pruśzkowa z dnia
gminnym (tekst jedno]it],
Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia B rnalca 1990 r o samorządzie
Pruszkowie z
DZ. U, z 2016 r poz. 446) oraz §Ó ust. 2 uchwały Nr xVI.164,2016 Rady Miejskiej w
dnia 28 stycznia 2016 r, w sprawie przyjęcia Proglamu ,,Pruszkowskiej Karty Mieszkańca"
zarządzam co
n ,
r,
W Załączniku Nr 1 Clo Zarządzenia NI48/2016 Prezydenta Miasta Pruszkowa Z dŃa 12 maja 2016
następuju'
regulaminu wldawania i użytkowania olaz wzoru dokumentów związanych z
progiu*". Pruszkowskiej i<arty Mieszkańca, Załącznik Nr 1 otrzymuje brżmienie, którego treść
określa Załącznik Nr 1 do niniejszego Zarządzenia
w spriwie
§2
Zarządzenie wchodzj w życie z dniem podpisania.
MDc.ł rĘa,,yn,.
^,,,,.Wi"
Załącznik Nl 1
do Zal7,ądzenia Nl
(;32016
PleżydeNa Mia§a Pnszkowa
z
dnia2l czeNca 2016i
Za}ącznilr NI
t
do Regulaninu
Pruszków
data
WNIOSEK O WYDANIE PRUSZKOWSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA
1,Nazwisko
3, Pesel
3. Adreś Zamieszkania
4. NI telefonu
5,
Adres e mail
1. oś\Ą,iadczam, że mieszkam na lerenie gminy PrusZkóW
2.oŚwiadczam, że zapoznałem się i akceptuje Regu]amin Uż}Ą,Vania Pruszkowskiej Karty Mieszkańca.
3, W}aażam żgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawańJclr w niniejszym formularzu d]a
potrzeb niezbędnych dla uczestnictwa W programie Pruszkowska Kańa Mieszkarica oIaZ w celach
iŃormacyjnych Urzędu Miejskiego w Pruszkowie. osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo
dostępu do Swoich danych oraz ich poprawiania zgoalnie z usta\Ą,ą Z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowyclr: (tekst jednolity: Dz. U, Z 201,1 r poz, 1182),
4. PrZy składaniu niniejszego wnioslT należy okazać potlvierdzenie rożlicżaniasię Z podatku dochodowego
w Urzędzie Skarbowyrr w Pruszkowie
(pódp
t!n
oskodawc!]