Pruszków, data WNIOSEK O WYDANIE PRUSZKOWSKIEJ KARTY

Załącznik Nr 1
do Regulaminu
Pruszków,
data
WNIOSEK O WYDANIE PRUSZKOWSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA
1.Nazwisko
2. Imię pierwsze
3. Imię drugie
3. Adres zamieszkania
4. Nr telefonu
5. Adres e-mail
Oświadczenie wnioskodawcy
Oświadczam, że moja rodzina składa się z następujących osób wspólnie zamieszkałych pod wyżej wskazanym
adresem:
1.Nazwisko
Imię
Pesel
2.Nazwisko
Imię
Pesel
3.Nazwisko
Imię
Pesel
4.Nazwisko
Imię
Pesel
5.Nazwisko
Imię
Pesel
1. Oświadczam, że mieszkam na terenie gminy Pruszków i rozliczam się w Urzędzie Skarbowym
w Pruszkowie
2.Oświadczam, ze zapoznałem się i akceptuje Regulamin Używania Pruszkowskiej Karty Mieszkańca.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz
mojego wizerunku dla potrzeb niezbędnych dla uczestnictwa w programie Pruszkowska Karta Mieszkańca
oraz w celach informacyjnych Urzędu Miejskiego w Pruszkowie. Osobie, której dane są przetwarzane
przysługuje prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych: (tekst jednolity: Dz. U. Z 2014 r. poz. 1182)
…………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)