Wniosek nr 3.16 - bip.pruszkow.pl

pruszkóu, dnia
PREZYDENT MIASTAPRUSZKOWA
Wniosek
o
wydanic zezrvolenia na wyprzedaż posiadanych, zinwentaryu owanych zaplsórr
napojów nlkoholorvych:
A - do d,5yo załvartościalkoholu oraz pi\r,o *
B - powyźei 4,57o do 18'% zaryartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
C - powl,żej 18o% zawżrtościalkoholu*
*
1, Oznaczenie przedsiębiorcyl
i,nic i nażwjsko hażLva]
i siedziba i adrcs. osob) nz}czDe, wspóliic], spółek c}1viInych
/'-, e
ilJ,t i,lo,
l|y).lllić
2,
Numer
(
a
n
ad-e
]]l:|pddk fusldnolinn
Ftn.nóc !ló|,)
ł rśjestrzeprzed§ięhiorców
F.edli|bi.rca
Numcr idcnĘvfi
l]e
- adres zamie§zkanja/
n110
ĄrhcJ po!nńI)
w
KRS
kncji podatkorrei NIP
.3.
Adres iro<lzai punktu sprzednż_y
,1.
wnioskorvany łermin ważnościzezwolenia
/Termin na w_vprzedaż trie może być dhlżsży niż 6 mie§iec! od dnia Wygaśniecia Zezwo]enia/
(lmię i Dazwrsko przedsiębiorc),
]ub osoby
upowaźnionei)
(PodpiS/]r" ptżcds jębio.c}rół)
]ub osob)- upo$ azn jonci)
ZalączĄil<i
1.
Wyliaz zin\Yentaryzowltnych 2npżsó{ Dapojóry alkoholołych zc wskaaniem ilości i \yartości
po§iadaDych zapa§ół.
*
wlaściwczaznac7rć,