docBurmistrz Góry ul. Mickiewicza 56-200 Góra W N I O S E K Proszę o
download 
Reklamacja Transkrypt
Burmistrz Góry ul. Mickiewicza 56-200 Góra W N I O S E K Proszę o
WZÓR WNIOSKU ............................................................... /nazwisko i imię osoby wnoszącej wniosek/ Góra, dnia ............................... ............................................................... /adres zamieszkania/ ................................................ Burmistrz Góry ul. Mickiewicza 56-200 Góra WNIOSEK Proszę o uznanie za posiadającego na wyłącznym utrzymaniu członków rodziny Nazwisko i Imię .......................................................... Data urodzenia .......................................................... Imię ojca .......................................................... PESEL ......................................................... który odbywa służbę wojskową w Jednostce Wojskowej Nr .................................................. ............................................... w .............................................od dnia ...................................... Żołnierz został powołany do odbycia służby wojskowej przez Wojskową Komendę Uzupełnień w ........................................................ ul. ....................................................................................... Źródło dochodów żołnierza ........................................................................................................... Uzasadnienie ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .................................................... / podpis osoby wnoszącej wniosek / I. Na utrzymaniu żołnierz pozostają następujące osoby: L.p. Nazwisko i Imię 1. 2. Stopień Data pokrewieństwa urodzenia 3. 4. Zawód 5. Źródło Data utrzymania zameldowania 6. 7. W/w osoby zamieszkują w ................................................................................................................ ( dokładny adres ) Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny /Dz.U. z 1997 nr 88 poz. 553/ oświadczam, że dane dotyczące wyżej wymienionych osób wykazanych w tabeli są zgodne ze stanem faktycznym. Góra, dnia ............................................ ........... ..................................................... / podpis/
