Wniosek o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i lub

Kod kontrahenta:………………………..
………………………………………………
Strzelce Op., dnia.........................
………………………………………............
(NAZWA/IMIĘ, NAZWISKO)
………………………………………………
(IMIĘ, NAZWISKO WNIOSKODAWCY)
........................................................................
(ADRES)
………………………………………………
(ADRES DO KORESPONDENCJI)
………………………………………………
(TELEFON KONTAKTOWY)
Strzeleckie Wodociągi
i Kanalizacja Sp. z o.o.
ul. Mickiewicza 10
47-100 Strzelce Op.
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZAOPATRZENIE W WODĘ I/ LUB
ODPROWADZANIE ŚCIEKÓW* DLA ODBIORCÓW PROWADZĄCYCH
DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
Wnioskuję o zawarcie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub o odprowadzanie ścieków* dla
punktu poboru zlokalizowanego na nieruchomości:
…………………………………………………………………………………………………...
( ADRES)
Powołując się na: księgę wieczystą nr KW…………………., wypis z rejestru gruntów
z dnia………………….., umowę kupna-sprzedaży z dnia…………………(Repertorium
nr………………….) umowę dzierżawy/najmu/użyczenia nr ……………………. z dnia
……………………….., uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia …………………,
inne……………………………………………………………………………………………..*
Oświadczam, że legitymuję się………………………………………………. wydanym przez
( NAZWA, SERIA I NR DOKUMENTU )
…………………………………………………………………...................................................
w dniu…………….PESEL…………………………………
Woda będzie pobierana na cele socjalno-bytowe/produkcyjne/inne* w ilości ok.…………m3
na dobę.
*niepotrzebne skreślić
W załączeniu przekazuję:
o Kopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości ( wypis z rejestru
gruntów/odpis z księgi wieczystej/notarialna umowa kupna-sprzedaży/umowa
dzierżawy/umowa najmu/inne ……………………………………………………..)*
o W przypadku nowego przyłącza protokół technicznego odbioru.
o Odpis z KRS – kopia.*
o Zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej – kopia.*
o NIP – kopia.
o REGON – kopia.
o Oświadczenie dotyczące tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości.
……………………………………….
(DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY)
1.
2.
3.
4.
Niniejszy wniosek stanowi podstawę do sporządzenia przedmiotowej umowy.
Umowa zostanie zawarta w ciągu 30 dni, od złożenia kompletnego wniosku wraz z załącznikami.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem dostarczania wody i odprowadzania ścieków oraz obowiązującą
taryfą za zbiorowe zaopatrzenie w wodę i odprowadzania ścieków i przyjmuję je do wiadomości i stosowania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez Strzeleckie Wodociągi i Kanalizację Sp. z o.o.
w Strzelcach Opolskich, ul. Mickiewicza 10, 47-100 Strzelce Op. W zakresie niezbędnym do zawarcia umowy o
zaopatrzenie w wodę i odprowadzanie ścieków dla Odbiorców prowadzących działalność gospodarczą oraz
dokonania rozliczenia z tego tytułu (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.: t.j. Dz. U. z
2002 Nr 101 poz. 926).
…………………………………………………
( DATA I PODPIS WNIOSKODAWCY)
*niepotrzebne skreślić