Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę

Zakład Wodociągów i
Kanalizacji Sp. z o.o.
90-133 Łódź
ul. Wierzbowa 52
Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie
w wodę i/lub odprowadzanie ścieków
Nr punktu sieci:
Nr Płatnika:
Data przyjęcia wniosku:
Wnioskodawca:
Imię.………………………………………………………………………….Nazwisko……………………….………………………………………..…………
PESEL…………………………………………………..……………NIP………………………………………………………………………………………………
Nazwa Firmy………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zmieszkania/siedziby…………………………………………………………………………………………………………………………….….….
Adres do korespondencji po rozwiązaniu umowy……………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................................................................
Tel……………………………………………………………. e-mail………………………………………………………………………………………………….
Zwracam się z prośbą o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub odprowadzanie
ścieków do nieruchomości przy ul. ...................................................................... nr ......................
przy stanie wodomierza głównego nr………………………………… stan…………………..m³ na
dzień……………………..
W załączeniu przekazuję (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat):
□ protokół zdawczo – odbiorczy ze stanem wodomierza/-y
□ wypis z KW lub akt notarialny
□ inny dokument…………………………………………………………………………………………
Powodem rozwiązania umowy jest (np. sprzedaż-przekazanie nieruchomości, utrata tytułu prawnego, likwidacja przyłącza)
......................................................................................................................................................
Dane nowego właściciela / użytkownika*
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Informujemy, że rozwiązanie to zgodnie z § 6 ust. 2a w/w umowy, nastąpi po trzymiesięcznym okresie wypowiedzenia. Termin ten może
ulec skróceniu w przypadku zgłoszenia się następcy prawnego i zawarcia przez niego umowy na dalsze świadczenie naszych usług (§ 6 ust. 3
w/w umowy).W przypadku nie zgłoszenia się nowego odbiorcy dokonamy odczytu stanu wskazań i demontażu wodomierza oraz
zamknięcia dopływu wody do w/w posesji.
…………………………………………………………
(Czytelny podpis wnioskodawcy)