Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub

Wniosek o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę i/lub
odprowadzanie ścieków.
Data .................................
Nr WN/.........../…..../……
„WODOCIĄGI NIEPOŁOMICE” sp. z o.o.
ul. Droga Królewska 27
32-005 Niepołomice
tel. (12) 281-16-62, tel./fax (12) 281-24-23
KRS 0000340804, NIP 6832044382, Regon: 121018294
Wnoszę o rozwiązanie umowy o zaopatrzenie w wodę* i/lub odprowadzanie ścieków* dla nieruchomości
zlokalizowanej (adres):
……………………………………………………………………………………………………………...............….
Imię i nazwisko/nazwa firmy:…...……………………………………………………………….................................
adres:................................................................................................................................................................................
PESEL/NIP......................................................................................................................................................................
telefon kontaktowy ….....................................................................................................................................................
adres do korespondencji .................................................................................................................................................
Oświadczam, iż powodem wypowiedzenia umowy jest:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Dane nowego właściciela:
………………………………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................................
Końcowe rozliczenie do stanu wodomierza ………………. m3 na dzień …….......……………….. proszę
przesłać na adres:
..….................………………………………………………………………………….…………………….
(adres do korespondencji)
………………………………..
(podpis)
*niepotrzebne skreślić
1