Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela Oddział Neurologii. 85

Szpital Uniwersytecki nr 2 im. dr. J. Biziela
Oddział Neurologii.
85-168 Bydgoszcz ul. Ujejskiego 75
tel. 52-3655-565
SKIEROWANIE NA BADANIE WIDEOMETRYCZNE
DO PRACOWNI WIDEO-EEG
……….…………………., dnia………………………
…………………………………………………...
Pieczęć jednostki kierującej z numerem telefonu
Nazwisko i imię pacjenta………………………………………………………………………..
Data urodzenia………………………….. PESEL………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy pacjenta………………………..….………….……………………………
Rozpoznanie………………………………………..……………….…………………………..
……………………………………………………..…….………….………………………….
Wskazania do wideo-eeg:
□ ocena morfologii / rodzaju napadów padaczkowych
□ podejrzenie napadów niepadaczkowych
□ inne…. . ..........................................................................................................................
Częstość napadów w ostatnim półroczu (Uwaga! Przy rzadkich napadach istnieje jedynie niewielkie
prawdopodobieństwo wychwycenia ich podczas badania wideometrycznego trwającego zaledwie 24 godziny)
.……………….…………………………………………………………………………………..
Stosowane leczenie przeciwpadaczkowe
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
Pieczątka i podpis lekarza kierującego