Wniosek o wydanie dodatkowej (trzeciej) tablicy rejestracyjnej lub

Urząd Miasta Szczecin
Biuro Obsługi Interesantów
pl. Armii Krajowej 1, 70-456 Szczecin
tel. + 48 91 42 45 931, fax: + 48 91 42 45 282
[email protected] ∙ www.szczecin.pl
BOI-55
Szczecin dn. ……………………….
Nazwisko, imię:…………………………………………………
Adres: …………………………………………………………….…
…………………………………………………………………….…….
Nr dowodu osobistego i przez kogo wydany:
…………………………………………………………………….…….
Nr rejestracyjny pojazdu …………………………………
PESEL …………………………………………………………..
WNIOSEK
o wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej* lub jej wtórnika z tytułu
kradzieży, zagubienia lub zniszczenia*
Proszę o wydanie dodatkowej tablicy rejestracyjnej*
- jednorzędowej*/ dwurzędowej*
Proszę o wydanie wtórnika dodatkowej tablicy rejestracyjnej z tytułu
kradzieży/zagubienia/zniszczenia*
- jednorzędowej*/ dwurzędowej*
(poniższe oświadczenie należy złożyć w przypadku wnioskowania o wydania wtórnika
dodatkowej tablicy rejestracyjnej)
Oświadczam, że dodatkowa tablica rejestracyjna wydana dla pojazdu:
...................................................................................................
(rodzaj, marka, model)
została mi skradziona*, zagubiłem/-łam*, zniszczyłem/-łam (uszkodziłem/-łam)* na
skutek: ...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Przedkładam następujące załączniki:
1. dowód rejestracyjny*
2. zwrot zniszczonej tablicy – wraz z wnioskiem/ przy odbiorze wtórnika tablicy*
* niepotrzebne skreślić
...................................................
(czytelny podpis – imię i nazwisko)
Uwagi:
Pojazd, dla którego ma być wydana dodatkowa tablica rejestracyjna powinien posiadać
tablice rejestracyjne zgodne ze wzorem określonym w rozporządzeniu, tj. tablice ze
znakiem Unii Europejskiej (gwiazdki).