Wniosek
Transkrypt
Wniosek
Złotów, dnia ………………..…….………. ………………………………………………………….. (imię i nazwisko właściciela pojazdu) ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. (adres zamieszkania) ………………………………………………………….. (nr dowodu osobistego) Starostwo Powiatowe al. Piasta 32 77-400 Złotów ………………………………………………………….. (nr PESEL) WNIOSEK O WYDANIE WTÓRNIKA Ze względu na zagubienie / zniszczenie / kradzież * proszę o wydanie / wydanie wtórnika*: dowodu rejestracyjnego pozwolenia czasowego nalepki kontrolnej na szybę znaków legalizacyjnych karty pojazdu tablic rejestracyjnych/tablicy rejestracyjnej* dodatkowej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu marki ………………………………………..……….…o numerze rejestracyjnym …………………………………….…… numerze nadwozia/podwozia/ramy (VIN) ……………………………………………………………………………………………………. Dodatkowo wnoszę o wydanie: pozwolenia czasowego na okres konieczny do wydania wtórnika dowodu rejestracyjnego/nowego dowodu rejestracyjnego pozwolenia czasowego oraz tymczasowych tablic rejestracyjnych/tymczasowej tablicy rejestracyjnej na okres konieczny do wykonania wtórnika tablicy rejestracyjnej Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że …………………………………………………………………………….………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….. W przypadku odnalezienia dowodu rejestracyjnego/ karty pojazdu / nalepki kontrolnej na szybę / tablic(y) rejestracyjnych zobowiązuję się do zwrotu dokumentu (tablicy). ………………………………………… (podpis właściciela pojazdu) Kwituję odbiór pozwolenia czasowego / tablic(y) rejestracyjnej(-ych)* Nr …………………….…………, dnia …………………………………. ………………………………….…. (podpis właściciela pojazdu) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* - niepotrzebne skreślić