Deklaracja kontynuacji uczęszczania dziecka do przedszkola na rok

Załącznik Nr 2
do Zasad prowadzenia postępowania rekrutacyjnego
do przedszkoli oraz oddziału przedszkolnego
prowadzonych przez Gminę Białobrzegi
Deklaracja kontynuacji uczęszczania dziecka do przedszkola
na rok szkolny ……………….
UWAGA: PRZED WYPEŁNIENIEM DEKLARACJI PROSZĘ DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z JEJ TREŚCIĄ
Białobrzegi, dn………………….r.
Zgłaszam kontynuację uczęszczania mojego dziecka do:
(podać nazwę i adres przedszkola) …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...………
od dnia ………………….
DEKLARUJĘ POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU:
(wybrać opcję i wpisać znak „x” w odpowiednich kratkach)
w godz. 630 - 1600
z 3 posiłkami
w godz. 630 - 1500
z 3 posiłkami
w godz. 630 - 1400
z 2 posiłkami
w godz. 630 - 1200
z 1 posiłkiem lub
w godz.800 – 1300
z 1 posiłkiem lub
* dotyczy wyłącznie oddziału „0” w Publicznej Szkole Podstawowej w Suchej
bez posiłku
bez posiłku*
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
-
dzień
PESEL
miesiąc
rok
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
Ulica
Województwo
nr domu
nr lokalu
Powiat
Kod
Miejscowość
Gmina
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Ulica
nr domu
nr lokalu
Województwo
Miejscowość
Kod
Powiat
Gmina
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW
Ojciec:
Matka:
Imię
Imię
Nazwisko
telefon
e-mail
Nazwisko
telefon
e-mail
DODATKOWE TELEFONY NATYCHMIASTOWEGO KONTAKTU(nr telefonu i do kogo):
DANE DODATKOWE
Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności:
tak
nie
Jeśli tak, podać rodzaj niepełnosprawności i numer orzeczenia:…………………………………………..………………
Czy dziecko posiada opinię z Poradni Psychologiczno Pedagogicznej:
tak
nie
Jeśli tak, podać numer opinii………………………………………………………………………………...…………….
Ważne informacje dotyczące stanu zdrowia dziecka
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..………………………………………………………
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
OŚWIADCZAM:
I.
Iż zapoznałem/zapoznałam się z Zasadami prowadzenia postępowania rekrutacyjnego do przedszkoli
oraz oddziału przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Białobrzegi.
II.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia: oświadczam,
że podane w deklaracji dane są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………….
Czytelny podpis matki/ prawnej opiekunki
i/lub
………………………………………………
Czytelny podpis ojca/ prawnego opiekuna
Oświadczenia dotyczące danych osobowych
UWAGA: Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału dziecka
w procesie rekrutacji.
I.
II.
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszej formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do Przedszkola.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
Dane podaję dobrowolnie.
………………………………………………….
Czytelny podpis matki/prawnej opiekunki
……………………………………………………
i/lub
Czytelny podpis ojca/prawnego opiekuna