formularz rejestracji - do edycji

Pierwsze Ignatiańskie Warsztaty Psychoonkoloogiczne
Kraków, 18-19 czerwca 2015 r.
Formularz rejestracyjny
na warsztaty psychoonkologiczne w dniu 19.06.2015 r.
Imię i nazwisko uczestnika
Tytuł naukowy
Miejsce pracy
Jestem słuchaczem studiów z
psychoonkologii w Akademii
Ignatianum w Krakowie
W każdym
sąsiednim polu
proszę wpisać
odpowiednio:
Jestem słuchaczem studiów z
psychoonkologii na innej
uczelni
Jestem członkiem PTPO
Jestem studentem Akademii
Ignatianum w Krakowie
TAK lub NIE
Biorę udział we wszystkich
warsztatach
Biorę udział w warsztacie nr 1
Biorę udział w warsztacie nr 2
!
Biorę udział w warsztacie nr 3
Biorę udział w warsztacie nr 4
Proszę o wystawienie
zaświadczenia o uczestnictwie
w konferencji i warsztatach
Proszę o wystawienie faktury
za udział w warsztatach
PODPIS UCZESTNIKA:
…………………………………………………………
Strona 1 z 2
Wysyłając formularz jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystanie zawartych w nim moich danych osobowych
do celów związanych z udziałem w konferencji.
Dane do faktury:
Zeskanowany i wypełniony formularz rejestracyjny należy przesłać na adres:
[email protected]
Spotkajmy się w czerwcu w Ignatianum!
Strona 2 z 2