Upoważnienie do odbioru pakietu
Transkrypt
Upoważnienie do odbioru pakietu
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU PAKIETU STARTOWEGO biegu na ........... km w ramach I Festiwalu Biegowego o Puchar Brico Marche , dnia 5 .06.2016 r. w Iławie Upoważniam Pana/Panią ……………………………………………........................... (imię i nazwisko) legitymującego/ą się dowodem osobistym ……………………………………………. (seria, numer) do odbioru mojego pakietu startowego …………..….. …………………………………… (nr startowy) (imię i nazwisko) ………………………………………........................................... ……………….. (adres zamieszkania) ( rok urodzenia) Jednocześnie oświadczam, że biorę udział w zawodach będąc świadomym swojego stanu zdrowia i biorę za swój udział pełną odpowiedzialność. Na potwierdzenie danych przekazuję do wglądu kserokopię swojego dowodu osobistego. ………………………………., (Miejscowość, data ) ……………………………… ( Podpis)