tak, przez ……. lata  nie

DRUK nr 1 - Dzieci zamieszkałe w rejonie szkoły - podanie o przyjęcie
………………………………
Warszawa, dnia …..………..
(imię i nazwisko Rodzica)
Adres do korespondencji:
…………………………………….
.... -……..…. Warszawa
Dyrektor
Szkoły Podstawowej nr 218
w Warszawie
Telefon kontaktowy:
……………………………………
Oświadczam, Ŝe córka/syn: ………………………………………….........................
Urodzona/y w dniu …………….…… w …………….…….. woj. …………………….
zamieszkuje przy ul. ………………………………….………..………. w Warszawie.
Dla dziecka jest to:1
meldunek stały
meldunek tymczasowy
miejsce zamieszkania.
Proszę o przyjęcie dziecka do klasy ….…. Szkoły Podstawowej nr 218 im.
Michała Kajki w Warszawie od dnia ……………….. w roku szkolnym ………....
Jednocześnie oświadczam, Ŝe biorę odpowiedzialność za przyprowadzanie
dziecka do i ze szkoły i będę pokrywać koszty z tym związane.
Dziecko uczęszczało do oddziału przedszkolnego w SP lub do przedszkola:2
 tak, przez ……. lata
 nie
………………………………..
Czytelny podpis rodzica
1
2
Właściwe podkreślić
Dotyczy kandydatów do klasy I oraz do oddziału przedszkolnego sześciolatków – zaznaczyć właściwe
1
Dane do księgi uczniów:
1. Nazwisko ucznia ......................................................................................................................................
2. Imiona ucznia ...................................................................................................
3. Urodzony/a dnia ............................w...................................woj....................................................
4. Pesel dziecka
4. Adresy dziecka:
meldunek stały
meldunek czasowy czasowe miejsce
zamieszkania dziecka
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu/mieszk.
stopień
pokrewieństwa*
imię
nazwisko
zawód
wykształcenie
adres do
korespondencji
6. Prawni opiekunowie:
mama
tata
telefony kontaktowe:
dom
komórkowy
praca
e-mail
7. Rodzeństwo w SP 218:
imię i nazwisko ................................................................................... klasa ........................
8. Dodatkowe informacje i prośby prawnego opiekuna .........................................................
.....................................................................................................................................................................................
9.Dziecko posiada specjalistyczne opinie, orzeczenia (jakie)**: ...........................
.....................................................................................................................................................................................
.......................................
(podpis wypełniającego)
*W razie ograniczonej opieki rodziców, w załączeniu kopia wyroku sądu
**Prosimy o dostarczenie kopii orzeczenia
Zgodnie z ustawą o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. 2002r. Nr 101 poz.926 ze zmianami, wyraŜam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka zawartych w podaniu dla potrzeb rekrutacji oraz potrzeb
wynikających z organizacji pracy w szkole.
.......................................
(podpis wypełniającego)
2