Formularz Szczegółowy Oferty

Załącznik nr 1 do SIWZ
Znak postępowania: DA-ZP-252-46/15
Formularz Szczegółowy Oferty
Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków w opakowaniach innej
wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany podać zaoferowaną
wielkość opakowania. Ilość opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość
opakowań zaokrąglić do pełnego opakowania w górę.
1
PAKIET Nr 1
Lp.
1
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
Misoprostol 200mcg x 5 dopochwowch
j.m.
Ilość
op
2
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
systemów terapeutycznych
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
2
PAKIET Nr 2
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
j.m.
Ilość
1
Bromocriptine 2,5mg x 30tabl
op
16
2
Pipemidic acid.200mg x 20tabl
op
2
3
Metildigoxin 100mcg x 30tabl
op
5
4
Lincomycin 0,5 g x 12 kaps
op
3
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
3
PAKIET Nr 3
Lp.
1
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
Glyceryl trinitrate 10mg/10ml x 10amp
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
j.m.
Ilość
op
100
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
4
PAKIET Nr 4
Lp.
1
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
Lincomycin 600mg/2ml x amp im.iv
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
j.m.
Ilość
fiol
630
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
5
PAKIET Nr 5
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
j.m.
Ilość
1
Oxycodoni hydrochloridum 10mg/ml x
10amp
op
360
2
Oxycodoni hydrochloridum 5mg x 60tabl. o
przedłużonym uwalnianiu
op
20
3
Oxycodoni hydrochloridum 10mg x 60tabl. o
przedłużonym uwalnianiu
op
40
4
Oxycodoni hydrochloridum 20mg x 60tabl. o
przedłużonym uwalnianiu
op
40
5
Oxycodoni hydrochloridum 40mg x 60tabl. o
przedłużonym uwalnianiu
op
20
6
Oxycodoni hydrochloridum 80mg x 60tabl. o
przedłużonym uwalnianiu
op
20
7
Oxycodoni hydrochloridum 1mg/ml - 250ml
fl
120
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
6
PAKIET Nr 6
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
j.m.
Dawka , wielkość opakowania
1
Urapidyl 100mg/20ml x 5amp
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
op
Ilość
Cena jedn.
zamawiana
brutto
Wartość brutto
400
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
7
PAKIET Nr 7
Lp.
1
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
Sufentanil 50mcg/ml-5ml x 5amp
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
j.m.
Ilość
op
80
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
8
PAKIET Nr 8
Lp.
1
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka, wielkość opakowania
Materiał wiskoelastyczny 2% roztwór
hydroksypropylometylocelulozy;
objętość ampułkostrzykawki 2,5 ml,
lepkość - 5.000mPa-s,
osmoralność- 265-300mOsmol/l,
pH - 6,8-7,6
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
j.m.
Ilość
szt.
40
Cena jedn.
brutto
Wartość brutto
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ..................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upoważnionego przedstawiciela/
9