Data wpływu wniosku - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w

Data wpływu wniosku
Nr kolejny wniosku
4551.
.2016
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze
Dział Rehabilitacji Zawodowej
i Społecznej
ul. Długa 13, tel. (68) 411-51-16
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze przyznawane osobom
niepełnosprawnym na podstawie odrębnych przepisów
A. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko........................................................................................................................................
PESEL....................................................................................................................................................
Adres zamieszkania................................................................................................................................
Telefon....................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.........................................................................................................................
Dane na podstawie dowodu osobistego nr................................sprawdził................................
B. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY(dla małoletniego wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY
lub PEŁNOMOCNIK:
Imię i nazwisko................................................................................................................................
PESEL.............................................................................................................................................
Adres zamieszkania........................................................................................................................
Telefon.............................................................................................................................................
Ustanowiony/-a opiekunem prawnym/pełnomocnikiem.
Dane na podstawie dowodu osobistego nr.................................sprawdził...............................
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu:
1. ..........................................................................................................................................................
2. …………………………………………………………………………………………………..……………
C. DOFINANSOWANIE PROSZĘ PRZEKAZAĆ W FORMIE (zaznaczyć właściwe):
1. Moje konto osobiste:
2. Konto sprzedawcy (w przypadku płacenia faktur przelewem)
3. W kasie MOPS-odbiór osobisty
D. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec PFRON i/lub realizatora i w ciągu
3 lat poprzedzających złożenie wniosku nie byłem/-am stroną umowy zawartej z PFRON i/lub
realizatorem rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.
.............................................
(data)
...................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna
/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego)
E. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O DOCHODACH:
Ja, niżej podpisany/-a, pouczony/-a o odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 Kodeksu
Karnego, stosownie do art. 75 § 2 KPA oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód* na jednego
członka rodziny wynosi.......................................................zł
(słownie:.......................................................................................................................................................)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi ..............
.............................................
(data)
....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna
/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego)
F. OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH:
(Podanie danych i wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak ich niepodanie i brak zgody na ich przetwarzanie skutkować
będzie brakiem możliwości dofinansowania do zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i środki pomocnicze)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych mojego
dziecka/podopiecznego (jeśli dotyczy) przez Realizatora zadań tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej
w Zielonej Górze, ul. Długa 13 (administrator danych) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1662, 1182) dla celów związanych z udzieleniem
dofinansowania do zaopatrzenia w przedmioty ort. i środki pomocnicze ze środków PFRON oraz dla
wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych.
Zostałam/-em poinformowana/-y o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
.............................................
(data)
....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna
/pełnomocnika/przedstawiciela ustawowego)
________________________________________________________________________________________________
*Uwaga! Przeciętny miesięczny dochód – średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach
rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń:
emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę
alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób,
podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków
pielęgnacyjnych.
Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody
potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli MOPS poweźmie wątpliwość odnośnie informacji
podanych we wniosku (w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym) – wzywa wnioskodawcę do złożenia wyjaśnień w sprawie.
Wnioski o dofinansowanie ze środków PFRON do zaopatrzenia w przedmioty ort. i śr. pomocnicze zostaną rozpatrzone
po otrzymaniu limitu środków finansowych na 2016 rok i dokonaniu podziału środków na poszczególne zadania przez
Radę Miasta Zielona Góra.
Co należy dołączyć do wniosku?
1. kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego
2. potwierdzoną za zgodność przez Świadczeniodawcę (punkt zaopatrzenia, sklep, apteka) realizującego
zlecenie kopię zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze;
3. faktury lub rachunki uproszczone za zakupione przedmioty ortopedyczne lub środki pomocnicze
wystawione na Wnioskodawcę, a w przypadku dziecka z niepełnosprawnością na jego rodzica lub opiekuna
prawnego, wyszczególniające kwotę zakupu ogółem, kwotę opłaconą przez Narodowy Fundusz Zdrowia
w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego osoby z niepełnosprawnością lub jego
opiekuna, rodzica lub
4. faktury lub rachunki uproszczone z odroczonym terminem płatności nie krótszym niż 30 dni od daty
wystawienia przez wykonawcę lub dostawcę przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych
wystawionych na osobę z niepełnosprawnością, a w przypadku dziecka niepełnosprawnego na jego rodzica
lub opiekuna prawnego, wyszczególniające kwotę zakupu ogółem, kwotę opłaconą przez Narodowy Fundusz
Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego osoby niepełnosprawnej lub jego
opiekuna, rodzica.
5. kserokopię wyroku o ustanowieniu opiekuna prawnego/pełnomocnictwa notarialnego w przypadku gdy
w imieniu osoby niepełnosprawnej działa inna osoba,
6. do wglądu: oryginały wszystkich dokumentów, których kserokopie dołączono do wniosku, dowód osobisty;